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烧伤康复
儿童面部烧伤瘢痕的压力治疗研究进展
中华烧伤杂志, 2017,33(05): 277-280. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.05.005
摘要
引用本文: 魏亚婷, 付晋凤, 李曾慧平. 儿童面部烧伤瘢痕的压力治疗研究进展 [J]. 中华烧伤杂志,2017,33( 5 ): 277-280. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.05.005
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烧伤是儿童最常见的外伤之一,在我国儿童意外损伤中排名前3[1]。儿童面部烧伤导致的面部瘢痕挛缩畸形可影响患儿自我认知及心理发育,并且随着患儿的年龄增长而产生持续长期的负面作用,导致其社会心理功能受损,行为障碍,降低其长远的生活质量[2,3,4,5]。由于儿童的皮肤较成人嫩薄,同样的热力和热力接触时间可造成更为严重的组织损伤,2~3周内不能愈合的面部烧伤将无可避免地遗留瘢痕[2];并且由于儿童面部皮肤附件较成人更为丰富,组织损伤部位容易过度修复产生增生性瘢痕[3]。压力治疗是烧伤后预防和治疗增生性瘢痕最常用的无创性康复治疗方法,其有效性在众多研究中得到证实[6,7,8,9]。压力治疗亦被2016年《国际烧伤学会(ISBI)烧伤治疗指南》及《烧伤康复治疗指南(2013版)》推荐使用[10,11]。本文从儿童面部烧伤瘢痕压力治疗的常用方法、压力治疗的辅助方法以及压力治疗的实施3个方面进行综述。

1 压力治疗的有效压力

多年来,压力治疗在临床应用上面临的最大挑战是怎样保证有足够的压力以及压力维持时间[7]。关于有效压力的研究较多,结果众说纷纭[7,12,13,14]。早期研究者们认为对瘢痕施加的压力需要高过人体毛细血管的血压,3.20~3.33 kPa才能减少瘢痕的血流灌注量,从而抑制增生性瘢痕的生长,达到有效的压力治疗[7,12,13,15]。另外一些研究者观察到0.67~2.00 kPa已经足够对增生性瘢痕起到有效的治疗作用[13]。而Van den Kerckhove等[16]报道至少2.00 kPa的压力才足以促进瘢痕成熟和使瘢痕变薄。最近一项研究表明,对于严重的增生性瘢痕,高压力(2.66~3.33 kPa)比低压力(1.33~2.00 kPa)治疗效果好[7]。然而如果压力过大,则可造成患者不适甚至压力作用部位皮肤破溃[16]。目前普遍认为2.00~3.33 kPa为比较合适、有效的压力[14]。但这些研究数据基本都来自成年患者,并且都不是面部的测量数据,考虑到儿童的皮肤较成人嫩薄,并且儿童的牙齿及骨骼仍处于生长期,压力过大可能造成其皮肤破损或牙齿骨骼发育受影响,在实际治疗过程中使用的压力范围应根据患儿治疗时的反应进行调整,并且需要更多研究进行理论指导。另外,压力治疗的持续时间也是影响其治疗效果的重要因素,常规要求患者除日常进食、清洁、锻炼等外,应尽量佩戴弹力头套进行压力治疗,每日应保证至少18 h的压力治疗时间[11,17,18,19]。佩戴弹力头套和透明压力面具是面部压力治疗的常用方法[17]

2 压力治疗的常用方法
2.1 弹力头套

弹力头套利用弹性布料的弹性回缩原理,对头面部瘢痕产生向头部中心方向的压力作用。弹力头套提供的压力依从拉普拉斯定律,即弹力头套产生的压力与弹性布料的张力成正比,与头部受力面的切圆半径成反比[15]。对于凹凸不平的面部立体结构,弹力头套在凹陷部位不能提供压力,在局部圆弧较大的部位压力较小,而对局部圆弧较小的突出部位将造成过大的压力。通常弹力头套在眼、耳、鼻、口处留置开口,可减轻其局部压力,但可造成开口附近压力达不到治疗效果[1]。有研究显示,弹力头套配合压力垫或低温热塑板使用,可使压力分布得到优化[4,20],但因压力垫、低温热塑板和弹力布料都不透明,佩戴时难于观察压力对面部的作用效果[20]。弹力头套制作时的头部尺寸测量过程及制作程序相对简单,价格容易接受,在国内仍广泛应用于临床,但康复治疗师要注意监测压力的有效性和佩戴的舒适性。值得关注的是,有研究显示,弹力头套可造成患儿颌面部骨骼及牙齿发育受损,主要表现为上颌骨、下颌骨内缩,牙齿咬合关系不良等,并且这种骨骼、牙齿的改变在停止佩戴弹力头套后并不能完全恢复[21]。同时,弹力头套的美观度较差也是影响患儿是否坚持治疗的因素之一[3]。因此,康复治疗师在选择弹力头套进行患儿的头面部瘢痕压力治疗时需充分考虑其利弊,结合患儿的具体情况设计制作弹力头套并密切监测其治疗效果和不良反应。

2.2 透明压力面具

透明压力面具最早在1979年由Rivers等[22]报道,主要通过牙科粉在患者面部取模,获得患者面部形状的石膏模型,然后使用透明塑料板材真空成形制作适合患者面部形状的立体面具,用于面部增生性瘢痕的治疗。透明压力面具可配合面部轮廓,对面部凹陷部位也可以施压,贴附性和舒适度都优于弹力头套,压力分布更加均匀,治疗效果较好,并且因其透明利于瘢痕观察,在国外得到广泛应用,近年来国内也逐渐开始使用[1,20,23]。有研究者通过激光多普勒成像技术测量成年患者使用透明压力面具后面部瘢痕血流,研究表明使用透明压力面具后面部瘢痕血流明显减少,并且这种作用不受患者面部表情的影响[24],进一步证实了透明压力面具压力的有效性。虽然透明压力面具可以提供更加贴附面部的压力治疗,但过去患儿往往不能耐受面部取模的过程,取模的不适常使患儿感到惊恐不安,面部表情不自然,导致模型不准确,影响面具的贴附性。因此患儿取模往往在全身麻醉下进行,透明压力面具取模的不便限制了其在患儿,特别是年龄较小患儿中的使用[23]。另外,即使取模成功,由于重力的影响,人体仰卧位和直立位面部软组织外形有所差别,仰卧位取模制作的透明压力面具常常需要在患者佩戴时进行调整,甚至可能需要重新取模[20,23]

随着制作技术的改进,三维扫描技术被应用到透明压力面具的取模过程,避免了直立位和仰卧位面部外形的差异,并且因三维扫描技术无接触取模,患儿不需要麻醉,有利于透明压力面具的推广应用[20,25]。但这种方法需要用铣床制作面部三维模型,再用透明塑料板材根据此模型制作透明面具,其制作仍然不够简便且面部与模型间的误差仍不可避免。随着三维打印技术的广泛应用,使用三维打印技术打印出可以直接使用的透明压力面具,成为一种更加方便快捷并且更加准确的制作方法。另外,利用计算机辅助技术,对于不能完全配合完成面部三维扫描的婴幼儿,也可通过计算机将多次局部扫描的数据进行整合,制作三维打印的透明压力面具[26]。但透明压力面具也存在一定的局限性,如透气性相对较差、价格昂贵、周围环境温度较高时患儿难以耐受等。

总体来说,弹力头套和透明压力面具各有其利弊,在临床应用过程中康复治疗师可根据患儿的具体情况,选择最适合的治疗方法,或者弹力头套和透明压力面具配合交替使用,以减少不良反应,达到最好的治疗效果[1,4,17,23]

3 压力治疗的辅助方法

在使用弹力头套或透明压力面具进行面部压力治疗的同时,可根据患儿的具体情况结合适当的辅助方法,如硅凝胶及局部小支具等,以达到更全面的康复治疗效果。

3.1 硅凝胶的使用

硅凝胶也是防治烧伤后瘢痕的有效方法,亦为《ISBI烧伤治疗指南》推荐的治疗手段[10,12]。Li-Tsang等[27]研究证明,硅凝胶片和压力治疗联合使用比两者单独使用对改善增生性瘢痕更加有效。硅凝胶具有保湿作用,可改善瘢痕的颜色、厚度和硬度[10,17,27]。硅凝胶片可按需剪裁、质地柔软、贴附性好,但单独使用容易脱落,儿童头面部烧伤后可配合弹力头套或透明压力面具使用[3,4]。近年来香港理工大学研发了具有上层硅胶压力柱和下层硅凝胶双层结构的智能压力垫,可配合弹力头套使用,达到提高瘢痕局部压力和软化瘢痕的作用[4]。随着新材料的开发,还可使用带硅凝胶层的透明压力面具对全面部进行综合压力治疗[1,17,26,28]。除了硅凝胶片以外,各种含有硅凝胶成分的瘢痕治疗产品也具有类似的治疗效果,因其使用的方便性也得到广泛应用[29,30,31]

3.2 局部小支具

口周烧伤后的瘢痕挛缩可导致小口畸形,严重影响患儿的生活质量。单纯的弹力头套或透明压力面具只能通过单一方向的压力作用于瘢痕,虽然可改善面部瘢痕的厚度和硬度,但对瘢痕挛缩导致的小口畸形没有预防和治疗作用。因此,有口周烧伤的患儿还需要结合各种开口器的使用,最大限度地预防和纠正小口畸形[4]。常规使用的开口器多种多样,主要分为横向牵拉、纵向支撑和整体开口等种类,有固定型和动力型2种牵张方法。开口器可根据患儿的具体情况并配合压力面具进行设计,以达到最佳的治疗效果[1,4,32,33]。另外,儿童开口器的设计需要避免儿童误吞误咽导致窒息或其他危险情况发生,因此患儿不可使用能被其吞下的小零件型开口器[33]。鼻部烧伤瘢痕挛缩可造成鼻孔缩小,影响患儿呼吸,因此对鼻部烧伤的患儿,早期就应使用鼻孔扩张器在鼻孔内部进行支撑,同时配合弹力头套或透明压力面具在鼻部外加压,避免鼻孔缩小影响呼吸[1,4]。耳部的结构比较复杂,患儿耳部烧伤瘢痕不适合采用弹力头套或透明压力面具治疗,通常需要制作专门的耳支具进行治疗,且提倡早期佩戴使用,预防瘢痕增生[1,4,34]

4 压力治疗的实施

儿童作为特殊的社会群体,其烧伤康复需要康复团队共同协作完成[1,4,35]。结合我国国情,因为种种原因,仍有许多烧伤患儿因不能得到正规的康复治疗而产生严重的瘢痕畸形[36]。调查表明,相当一部分烧伤患儿康复治疗得不到家长的重视,且家长常因对瘢痕康复认识不足或因经济原因不配合康复治疗,导致患儿康复治疗缺失或不到位,最终严重影响患儿生活质量。[37,38]。面部属于特殊部位,烧伤后面部畸形将对患儿产生终生影响。及时有效的面部压力治疗对减轻患儿面部畸形或减小日后整形重建难度有积极意义[3]。瘢痕的压力治疗需遵循尽早使用、长期坚持、足够压力的原则[1],但患儿能否接受并坚持压力治疗很大程度上依赖于家长的配合。因此,对患儿家属进行压力治疗相关知识以及康复治疗的重要性宣教,以得到其支持和配合是压力治疗能否顺利实施的关键。并且对患儿家属的宣教应从患儿伤后早期开始,以提高患儿家属对康复治疗的接受度和依从性[3,15,39]。另外,社会、家庭、学校对佩戴面具的面部烧伤患儿的心理支持和接纳度,也影响其对治疗的依从性和最终治疗效果[15]。因此,烧伤患儿更好的康复,回归社会,需要依靠全社会的共同努力。

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关键词
主题词
烧伤
儿童
面部
瘢痕
压力治疗