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短篇论著
旋髂浅动脉穿支皮瓣修复股前外侧穿支皮瓣供区创面的可行性及效果
中华烧伤杂志, 2017,33(05): 309-311. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.05.010
摘要
目的

探讨旋髂浅动脉穿支皮瓣修复股前外侧穿支皮瓣供区创面的可行性及效果。

方法

2014年2月—2016年2月,笔者单位收治8例足背、膝关节、前臂皮肤软组织缺损伴或不伴肌腱损伤患者。创面面积为12 cm×10 cm~21 cm×13 cm,采用面积为14.0 cm×12.0 cm~22.0 cm×14.0 cm股前外侧穿支皮瓣修复并行血管吻合。切取面积为20 cm×6 cm~25 cm×7 cm的旋髂浅动脉穿支皮瓣,修薄后修复股前外侧穿支皮瓣供区继发创面,腹股沟处供区创面直接拉拢缝合。

结果

术后2周左右,所有皮瓣均成活,皮瓣颜色及质地与受区周围皮肤相近,无破溃、窦道或皮瓣下血肿形成。随访6~18个月,股前外侧穿支皮瓣修复处外形稍臃肿,需Ⅱ期修薄;旋髂浅动脉穿支皮瓣修复处外形良好。所有患者供区、受区及周围区域均有不同程度感觉功能障碍;除1例患者膝关节损伤修复后因皮瓣挛缩影响关节活动不能脱拐行走外,其余患者均可自由行走、髋膝关节功能未见明显障碍。

结论

旋髂浅动脉穿支皮瓣解剖简单、位置隐蔽、切取范围较大,可修复不能直接缝合的股前外侧穿支皮瓣供区创面,术后皮瓣成活率高、颜色、质地较佳,并发症较少。

引用本文: 施权, 魏在荣, 金文虎, 等.  旋髂浅动脉穿支皮瓣修复股前外侧穿支皮瓣供区创面的可行性及效果 [J]. 中华烧伤杂志,2017,33( 5 ): 309-311. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.05.010
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股前外侧满足穿支皮瓣供区选择的简单、可靠、位置隐蔽等原则[1],因此股前外侧穿支皮瓣自发现以来便广泛应用于各种皮肤软组织缺损的修复重建中。股前外侧穿支皮瓣供区继发创面一般可直接闭合,但当创面宽度大于10 cm时则需要采用其他方式修复。目前常用方法有移植皮片[2]、局部推进皮瓣[3]、分叶皮瓣[3]、皮瓣联合筋膜瓣[4]、皮瓣嵌合肌瓣[5]以及应用组织扩张器[6]等,但这些方法均存在一定不足,临床应用受限。2014年2月—2016年2月,笔者设计切取旋髂浅动脉穿支皮瓣修复不能直接缝合的股前外侧穿支皮瓣供区继发创面,获得了预期效果。

1 对象与方法
1.1 旋髂浅动脉穿支皮瓣的解剖学基础

旋髂浅动脉在腹股沟韧带下方约2.5 cm处起于股动脉,在深筋膜下走行约1.5 cm处分为浅、深2支。浅支随即穿出深筋膜后向髂前上棘方向走行;而深支则从深筋膜下向外上方走行,沿途发出肌支与肌穿支,在距离股动脉约6 cm处的缝匠肌外缘穿出深筋膜并发出皮支。旋髂浅动脉浅支有时细小缺如,但深支均粗大恒定。

1.2 临床资料

笔者单位收治8例皮肤软组织缺损患者,其中男6例、女2例,年龄17~49岁。致伤原因:交通伤5例、重物压砸伤2例、烧伤瘢痕溃疡1例。损伤部位:足背4例、膝关节2例、前臂2例。创面面积为12 cm×10 cm~21 cm×13 cm,均为不规则创面,单纯皮肤软组织缺损5例、皮肤软组织伴肌腱缺损3例。烧伤瘢痕溃疡患者于溃疡形成1个月余入院,其余患者伤后3~10 h入院。原发创面均用游离股前外侧穿支皮瓣修复,该皮瓣供区继发创面均无法直接闭合,采用旋髂浅动脉穿支皮瓣修复。

1.3 皮瓣设计与切取

患者入院后,行常规清创术及持续VSD治疗约1周,完善相关检查,评估全身及局部情况,无绝对手术禁忌证后,择期行股前外侧穿支皮瓣、旋髂浅动脉穿支皮瓣转移修复术。

患者采取仰卧位,气管插管、全身麻醉后,再次清创。(1)原发创面修复。解剖原发创面附近可供吻合的动静脉,修剪血管外膜,用含肝素生理盐水溶液(配制比例1∶250)冲洗备用。据创面面积及形状,于大腿区域设计股前外侧穿支皮瓣,本组该皮瓣面积为14.0 cm×12.0 cm~22.0 cm×14.0 cm。切取皮瓣覆盖创面后,将股前内侧穿支动静脉与创面解剖备用的动静脉相吻合。(2)继发创面修复。应用彩色多普勒血流探测仪探查腹股沟处股动脉、旋髂浅动脉的主干及其穿支走行,并做好标记。以旋髂浅动脉走行线为轴心线,以旋髂浅动脉浅支穿出点为皮瓣的中心点,根据股前外侧穿支皮瓣供区继发创面大小、形状设计旋髂浅动脉穿支皮瓣,本组该皮瓣面积为20 cm×6 cm~25 cm×7 cm。沿皮瓣设计线切开皮瓣内侧皮肤及皮下组织,达深筋膜表面。寻找并游离旋髂浅动脉浅支及其伴行静脉,使其包含在皮瓣内。完全切开皮瓣,于浅筋膜深层掀起皮瓣,解剖出足够的蒂部长度,结扎旋髂浅动脉深支及不必携带的血管分支。根据股前外侧穿支皮瓣供区继发创面周围皮肤厚度,将旋髂浅动脉穿支皮瓣适当修薄,经暗道带蒂转移覆盖大腿继发创面,腹股沟处供区创面直接拉拢缝合。

术后皮瓣下放置引流管,常规行抗感染、抗凝、解痉、扩血管等治疗;观察皮瓣颜色、表面温度及毛细血管充盈时间,以评估皮瓣动脉灌注和静脉回流情况。术后2 d左右根据引流液情况拔除引流管,术后2周左右拆线。

2 结果

本组患者术中均同时观察到旋髂浅动脉浅、深2支。术后无血管危象发生,术后2周左右8例患者16个皮瓣均顺利成活,皮瓣颜色及质地与受区周围皮肤相近,无破溃、窦道或皮瓣下血肿形成。随访6~18个月,平均11个月,股前外侧穿支皮瓣修复处外形稍臃肿,需Ⅱ期修薄;旋髂浅动脉穿支皮瓣修复处外形良好。所有患者供区、受区及周围区域均有不同程度感觉功能障碍,遗留缝合口线性瘢痕,除1例患者膝关节损伤修复后因皮瓣挛缩影响关节活动不能脱拐行走外,其余患者均可自由行走、髋膝关节未见明显功能障碍。

典型病例:患者男,46岁,因重物压砸伤致左足疼痛出血伴功能障碍约7 h入院,创面大小约14 cm×11 cm,大量污物残留,第2~5趾长伸肌腱缺损。入院后急诊行清创+持续VSD治疗,1周后患者一般情况好、辅助检查未见手术禁忌,行股前外侧穿支皮瓣、旋髂浅动脉穿支皮瓣转移修复术。设计切取右侧大腿15.0 cm×12.5 cm大小游离股前外侧穿支皮瓣修复原发创面,将股前内侧穿支动静脉与足背动静脉吻合。供区不能直接缝合,遂采用27 cm×6 cm大小旋髂浅动脉穿支皮瓣修复。术后同前常规治疗,2 d后拔除引流管。术后2周拆线,皮瓣均成活。术后6个月,左足背皮瓣修复处稍臃肿、右大腿外形良好,缝合口遗留线性瘢痕,左足背、右髂腹股沟及大腿供区及周围区域感觉功能障碍,患者行走自如,髋膝关节功能正常。见图1

图1
股前外侧穿支皮瓣修复患者左足背重物压砸伤创面并用旋髂浅动脉穿支皮瓣修复供区继发创面。1A.左足背创面急诊清创+VSD治疗1周后;1B.术中分别设计15.0 cm×12.5 cm大小的股前外侧穿支皮瓣及27 cm×6 cm大小的旋髂浅动脉穿支皮瓣;1C.股前外侧穿支皮瓣覆盖左足背创面缝合后;1D.旋髂浅动脉穿支皮瓣解剖修薄后经暗道带蒂转移覆盖供区继发创面;1E.术后2 d拔除引流管后,大腿及腹股沟区未见青紫肿胀;1F.术后6个月,旋髂浅动脉穿支皮瓣供区及受区外形良好;1G.术后6个月,旋髂浅动脉穿支皮瓣供区及受区存在较大范围感觉功能障碍(阴影区);1H.术后6个月,左足背外形较右足臃肿;1I.术后6个月,左足背存在广泛感觉功能障碍(阴影区)
图1
股前外侧穿支皮瓣修复患者左足背重物压砸伤创面并用旋髂浅动脉穿支皮瓣修复供区继发创面。1A.左足背创面急诊清创+VSD治疗1周后;1B.术中分别设计15.0 cm×12.5 cm大小的股前外侧穿支皮瓣及27 cm×6 cm大小的旋髂浅动脉穿支皮瓣;1C.股前外侧穿支皮瓣覆盖左足背创面缝合后;1D.旋髂浅动脉穿支皮瓣解剖修薄后经暗道带蒂转移覆盖供区继发创面;1E.术后2 d拔除引流管后,大腿及腹股沟区未见青紫肿胀;1F.术后6个月,旋髂浅动脉穿支皮瓣供区及受区外形良好;1G.术后6个月,旋髂浅动脉穿支皮瓣供区及受区存在较大范围感觉功能障碍(阴影区);1H.术后6个月,左足背外形较右足臃肿;1I.术后6个月,左足背存在广泛感觉功能障碍(阴影区)
3 讨论

股前外侧穿支皮瓣最大切取面积可达40 cm×20 cm,切取皮瓣后创面无法直接缝合时,常植皮修复。皮片移植是最普遍的修复方式,腹股沟区因位置隐蔽,已成为最常见的取皮区域,但皮片移植具有以下不足:(1)皮片易收缩且色素沉着较深,严重影响外观。(2)皮肤附属器缺失。(3)耐磨性较差。(4)感觉麻木。(5)易导致肌疝及血肿形成。当大腿内侧能够找到可被利用的合适股动脉穿支时,可以选用股动脉穿支皮瓣修复,能够实现皮肤颜色及质地的良好匹配[7]。但是该部位皮瓣切取范围有限,不能修复大面积股前外侧穿支皮瓣供区继发创面。分叶皮瓣可以无张力覆盖股前外侧穿支皮瓣供区继发创面,且术后外观及功能较好,但手术设计较复杂,耗时较长,手术风险及难度较大。皮瓣联合筋膜瓣的方法设计简单,可修复大面积的皮肤软组织缺损,但皮瓣供区需再次植皮。皮瓣嵌合肌瓣修复股前外侧穿支皮瓣供区继发创面,血供可靠,转移方便,但是受区往往会留下明显的色素沉着且皮瓣外形臃肿。此外,组织扩张器的持续应用能使宽达15 cm的股前外侧穿支皮瓣供区继发创面得以闭合,不需要移植皮片或用局部推进皮瓣转移修复,但需要提前在股前外侧穿支皮瓣供区应用扩张器扩张,所花费的时间较长,扩张器置入切口周围皮肤常出现浸渍等并发症[8]

与前述修复股前外侧穿支皮瓣供区继发创面的方式相比,旋髂浅动脉穿支皮瓣具有以下优点。(1)髂腹股沟区皮肤与股前外侧穿支皮瓣供区创面周围皮肤颜色、质地及结构高度相似,避免了皮片移植后所出现的严重色素沉着、挛缩、易磨损或局部凹陷等情况[9]。(2)较传统的腹股沟皮瓣更薄,而且术中可适当修薄,术后臃肿不明显。(3)髂腹股沟区皮肤延展性较大,可切取面积大,该皮瓣最大切取面积可达25 cm×10 cm[10]。而且,切取皮瓣后宽度小于10 cm者大多可以直接缝合,避免了再次植皮。(4)邻近供区创面,方便转移修复。(5)该皮瓣经暗道转移覆盖供区创面,不需要Ⅱ期断蒂,减少了患者住院时间及手术费用。(6)相对于游离皮瓣来说,技术难度不大,手术时间较短,皮瓣成活率高。(7)术后切口瘢痕位置隐蔽,难以察觉,不影响美观。

旋髂浅动脉穿支皮瓣的主要不足是蒂部短小,可将皮瓣设计为游离皮瓣克服该问题。血管变异是该皮瓣的另一个主要不足,包括穿支的分布、路径及数量不恒定,甚至出现穿支缺如的情况。旋髂浅动脉的深支通常是恒定的,而浅支则变异较大。研究表明,该皮瓣只要包含一条主要穿支,无论其来源于浅支或深支,都足以使其成活[11,12]。如果浅支缺如,也可直接切开深筋膜层并向内解剖至股三角区域以寻找到深支[13]。血管变异程度较大或皮支过于细小、缺如时,可将蒂部缝合后设计成传统的轴型皮瓣带蒂转移修复,甚至可以解剖分离出腹壁下浅动脉皮瓣作为补救[14]。因此,在术前应设计好皮瓣的大小、蒂部长度及旋转点,标记好血管走行,并常规应用彩色多普勒血流探测仪探查皮瓣的穿支情况,遇到穿支血管明显变异时,则应该果断放弃该手术方式[9,15]。此外,本组所有患者的供区、受区及周围区域均出现不同程度的感觉功能障碍,考虑与患者均未进行神经吻合,皮瓣感觉功能的恢复仅依靠周围途径发挥作用有关,今后可设计皮瓣嵌合神经转移修复的方式以促进皮瓣感觉功能的进一步恢复。

综上所述,旋髂浅动脉穿支皮瓣具有获取容易、转移方便、供区损伤小、位置隐蔽、质地柔软等优点,可用于修复无法直接缝合的股前外侧穿支皮瓣供区创面,术后皮瓣成活率高、颜色、质地较佳,并发症较少。但对于旋髂浅动脉穿支的解剖学研究,目前相关文献报道较少,仍需进一步研究穿支变异情况以提高手术成功率。

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关键词
主题词
创伤和损伤
外科皮瓣
皮肤移植
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股前外侧穿支皮瓣