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烧伤康复
关节活动训练系统治疗深度烧伤后关节功能障碍的临床效果
中华烧伤杂志, 2017,33(05): 267-271. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.05.003
摘要
目的

观察关节活动训练系统的应用对深度烧伤后关节功能障碍的临床治疗效果。

方法

2015年1月—2016年10月,武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院烧伤研究所收治深度烧伤后关节功能障碍患者22例,其中18个肘关节屈曲障碍、10个腕关节背伸障碍、12个踝关节背伸障碍,分别采用关节活动训练系统中的肘关节活动训练器、腕关节活动训练器、踝关节活动训练器治疗,每天治疗3次(间隔6 h),每次30 min,1个月为一个疗程,治疗4~7个月。分别于治疗前及治疗1、2、3、4个月,采用关节角度尺测量各关节主动活动度;治疗4个月,评估各关节功能改善情况并计算总有效比;治疗1、2、3、4个月,应用改良李克特量表评估患者满意度。对数据行单组重复测量方差分析、LSD检验。

结果

治疗前及治疗1、2、3、4个月,肘关节屈曲主动活动度分别为(61±23)、(78±22)、(89±20)、(96±20)、(103±19)°,腕关节背伸主动活动度分别为(23±7)、(31±6)、(38±9)、(44±5)、(49±8)°,踝关节背伸主动活动度分别为(-31±12)、(-23±10)、(-16±7)、(-12±6)、(-8±4)°,与各关节中前一时相点比较,各关节治疗1、2、3、4个月主动活动度均明显增加(P值均小于0.01)。治疗4个月,肘关节、腕关节、踝关节功能改善总有效比分别为5/6、9/10、2/3。治疗1、2、3、4个月,患者满意度评分分别为(1.3±0.7)、(2.2±1.0)、(2.8±0.8)、(3.3±0.6)分。与前一时相点比较,治疗2、3、4个月患者满意度评分均明显增加(P值均小于0.05)。

结论

关节活动训练系统治疗深度烧伤后关节功能障碍,可明显改善各关节主动活动度,关节功能改善总有效比达到0.66以上,大部分患者对治疗效果表示比较满意。

引用本文: 茹天峰, 李菲虹, 陈佩, 等.  关节活动训练系统治疗深度烧伤后关节功能障碍的临床效果 [J]. 中华烧伤杂志,2017,33( 5 ): 267-271. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.05.003
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关节具有较大活动性,其正常功能是完成日常活动的基础。关节部位皮肤软组织深度烧伤后,常因感染、炎症反应、制动致使关节周围结缔组织水分减少,其弹性回缩力和延展性降低,肌节数目减少,肌肉组织缩短[1,2]。以上因素均可导致关节功能障碍,加之如果关节部位皮肤形成瘢痕也会加重关节功能障碍程度,严重影响烧伤患者日常活动及生存质量。针对深度烧伤后关节功能障碍,通常采用持续被动运动器、动静态矫形器、手法牵伸等[3,4,5]方法治疗,可取得较好的效果,但这些方法均存在一定不足。关节活动训练系统由美国医学博士Peter M.Bonntti于1992年发明,2013年引入我国,广泛应用于骨科患者关节功能障碍的康复治疗,疗效可靠[6]。武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院烧伤研究所自2015年引进关节活动训练系统,用于治疗深度烧伤后关节功能障碍,取得预期效果。

1 对象与方法
1.1 关节活动训练系统及治疗原理

关节活动训练系统包括7个关节活动训练器,分别为肩关节活动训练器、肘关节活动训练器、腕关节活动训练器、手指关节活动训练器、膝关节活动训练器、踝关节活动训练器、足趾关节活动训练器。治疗原理是利用软组织的蠕变效应和应力松弛特性,通过持续的静态进展性牵伸,使挛缩组织延展性增加及其交叉结构改变,产生塑性形变,挛缩组织永久性拉长,以增加关节活动度,改善关节运动功能[7,8]

1.2 入选标准

纳入标准:年龄18~65岁;烧伤创面基本愈合后,关节主动活动度低于正常值的80%;能够配合进行关节活动训练系统治疗及治疗师测量;能够配合压力治疗。排除标准:合并骨折、神经损伤、认知障碍等病症。

1.3 临床资料

2015年1月—2016年10月,武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院烧伤研究所收治符合入选标准的深度烧伤后关节功能障碍患者22例,其中男18例、女4例,年龄23~54岁。致伤原因:热液烫伤6例、火焰烧伤13例、电击伤3例,深度为深Ⅱ~Ⅲ度,烧伤总面积为5%~90%[(39±26)%]TBSA。关节受限时间(自包扎制动至开始康复治疗时间)1~10(4.1±1.7)个月。共18个肘关节屈曲障碍、10个腕关节背伸障碍、12个踝关节背伸障碍。

1.4 治疗方法

关节部位创面经换药或自体皮移植术治疗基本愈合后18~35 d,开始康复治疗。使用杰侍帝诺医疗器械(上海)有限公司生产的关节活动训练系统,根据治疗关节选取相应的关节活动训练器。患者采取坐位或仰卧位,身体放松,治疗师使用F-JDC型关节角度尺(常州市钱璟康复器材有限公司)测量治疗前关节主动活动度[9]。根据测量的角度调整训练器起始角度,将肘关节活动训练器的固定端和移动端分别固定于肱骨近端和前臂远端、腕关节活动训练器的固定端和移动端分别固定于前臂远端和手掌部、踝关节活动训练器的固定端和移动端分别固定于小腿远端和足掌部,各仪器轴心均与各关节的运动轴心在同一垂直平面。适当调节旋钮增加角度并采用视觉模拟评分(VAS)法评估患者疼痛,直至患者VAS得分达3~4分(轻微疼痛,能够忍受)停止调节旋钮,保持5~10 min后,再次评估患者疼痛情况,若VAS得分下降,则调节旋钮增加角度,直至患者VAS得分重新达到3~4分,保持5~10 min,如此反复。首次仪器操作及疼痛评估由康复治疗师指导患者进行,后续治疗中由患者自行调节旋钮及进行疼痛评估。每天治疗3次(8:00、14:00、20:00),每次30 min,1个月为一个疗程,治疗4~7个月。所有患者在关节活动训练系统治疗以外的时间,均穿戴定制弹力套。

1.5 评估指标及方法

由1名康复治疗师及1名工作5年以上的康复医师共同完成以下指标评估。

1.5.1 关节主动活动度

治疗1、2、3、4个月,采用关节角度尺测量各关节主动活动度。

1.5.2 关节功能改善情况及总有效比

治疗4个月,参照文献[10]标准评估各关节功能改善情况。肘关节:关节主动活动度改善大于或等于40°为优,关节主动活动度改善20~39°为良,关节主动活动度改善10~19°为进步,关节主动活动度改善小于或等于9°为无效。腕/踝关节:关节主动活动度改善大于或等于30°为优,关节主动活动度改善15~29°为良,关节主动活动度改善5~14°为进步,关节主动活动度改善小于或等于4°为无效。根据各关节功能改善情况计算总有效比,总有效比=(优关节数+良关节数+进步关节数)÷总关节数。

1.5.3 患者满意度

治疗1、2、3、4个月,应用改良李克特量表[11]评估患者满意度,分值为0~4分,非常满意计4分,比较满意计3分,有些满意计2分,不满意计1分,非常不满意计0分,由患者自评。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行分析,计量资料以±s表示,行单组重复测量方差分析,两两比较行LSD检验(软件自动略去该统计量值),P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 关节主动活动度

随着治疗时间的延长,各关节主动活动度呈逐渐增加趋势。与各关节中前一时相点比较,各关节治疗1、2、3、4个月主动活动度均明显增加(P值均小于0.01)。见表1

表1

22例深度烧伤后关节功能障碍患者各时相点各关节主动活动度比较(°,±s)

表1

22例深度烧伤后关节功能障碍患者各时相点各关节主动活动度比较(°,±s)

治疗关节关节数(个)治疗前治疗1个月治疗2个月治疗3个月治疗4个月FP
肘关节1861±2378±22a89±20a96±20a103±19a297.09<0.01
腕关节1023±731±6a38±9a44±5a49±8a162.83<0.01
踝关节12-31±12-23±10a-16±7a-12±6a-8±4a54.23<0.01

注:肘关节屈曲、腕关节背伸、踝关节背伸最大正常主动活动度分别为135、70、15°;F值、P值为各关节时间因素主效应统计结果;与各关节中前一时相点比较,aP<0.01

2.2 关节功能改善情况及总有效比

治疗4个月,各关节功能改善情况见表2,肘关节、腕关节、踝关节功能改善总有效比分别为5/6、9/10、2/3。

表2

22例深度烧伤后关节功能障碍患者治疗4个月各关节功能改善情况(个)

表2

22例深度烧伤后关节功能障碍患者治疗4个月各关节功能改善情况(个)

治疗关节关节数进步无效
肘关节188523
腕关节105221
踝关节123234
2.3 患者满意度

治疗1、2、3、4个月,患者满意度评分逐步上升,分别为(1.3±0.7)、(2.2±1.0)、(2.8±0.8)、(3.3±0.6)分(时间因素主效应,F=3.192,P<0.05)。与前一时相点比较,治疗2、3、4个月患者满意度评分均明显增加(P值均小于0.05)。

2.4 典型病例

例1 男,34岁,于2015年9月14日工作时不慎被热蒸汽烫伤面颈部、双上肢、双下肢、躯干、臀部,总面积85%TBSA,深度为深Ⅱ~Ⅲ度。入院后行换药和自体皮移植术,四肢休息位敷料包扎制动。创面愈合后27 d,因右肘关节主动屈曲受限,采用关节活动训练系统中的肘关节活动训练器治疗6个月。治疗前及治疗1、2、3、4个月,右肘关节屈曲主动活动度分别为68、80、95、111、124°;治疗4个月,右肘关节功能改善情况为优;治疗1、2、3、4个月,患者满意度分别为1、3、4、4分;治疗结束后,患者能完成日常进食。见图1。随访4个月,患者肘关节功能维持较好,未出现新的功能障碍。

图1
应用关节活动训练系统中肘关节活动训练器治疗例1患者深度烧伤后右肘关节功能障碍。1A.治疗前右肘关节屈曲主动活动度为68°;1B.治疗2个月时训练器应用情况;1C.治疗4个月右肘关节屈曲主动活动度为124°
图1
应用关节活动训练系统中肘关节活动训练器治疗例1患者深度烧伤后右肘关节功能障碍。1A.治疗前右肘关节屈曲主动活动度为68°;1B.治疗2个月时训练器应用情况;1C.治疗4个月右肘关节屈曲主动活动度为124°

例2 男,28岁,于2016年5月23日工作时因煤气火焰烧伤面、颈、双上肢,总面积为16%TBSA,深度为深Ⅱ~Ⅲ度。入院后行换药和自体皮移植术,双上肢休息位敷料包扎制动。创面愈合后22 d,因左腕关节主动背伸受限,采用关节活动训练系统中的腕关节活动训练器治疗5个月。治疗前及治疗1、2、3、4个月,左腕关节背伸主动活动度分别为26、33、39、49、57°;治疗4个月,左腕关节功能改善情况为优;治疗1、2、3、4个月,患者满意度分别为1、1、3、4分;治疗结束后,患者能完成日常洗漱、修饰。见图2。随访2个月,患者腕关节功能维持较好,未出现新的功能障碍。

图2
应用关节活动训练系统中腕关节活动训练器治疗例2患者深度烧伤后左腕关节功能障碍。2A.治疗前左腕关节背伸主动活动度为26°;2B.治疗2个月时训练器应用情况;2C.治疗4个月左腕关节背伸主动活动度为57°
图2
应用关节活动训练系统中腕关节活动训练器治疗例2患者深度烧伤后左腕关节功能障碍。2A.治疗前左腕关节背伸主动活动度为26°;2B.治疗2个月时训练器应用情况;2C.治疗4个月左腕关节背伸主动活动度为57°

例3 男,34岁,于2015年3月24日不慎被化工厂热液烫伤双下肢、双臀,总面积为32%TBSA,深度为深Ⅱ~Ⅲ度。入院后行换药和自体皮移植术,双下肢休息位敷料包扎制动。创面愈合后21 d,因右踝关节背伸主动活动受限,采用关节活动训练系统中的踝关节活动训练器治疗5个月。治疗前及治疗1、2、3、4个月,右踝关节背伸主动活动度分别为-38、-30、-23、-14、-6°;治疗4个月,关节功能改善情况为优;治疗1、2、3、4个月,患者满意度分别为0、2、2、4分;治疗结束后,患者能正常行走。见图3。随访4个月,患者踝关节功能维持较好,未出现新的功能障碍。

图3
应用关节活动训练系统中踝关节活动训练器治疗例3患者深度烧伤后右踝关节功能障碍。3A.治疗前右踝关节背伸主动活动度为-38°;3B.治疗2个月时训练器应用情况;3C.治疗4个月右踝关节背伸主动活动度为-6°
图3
应用关节活动训练系统中踝关节活动训练器治疗例3患者深度烧伤后右踝关节功能障碍。3A.治疗前右踝关节背伸主动活动度为-38°;3B.治疗2个月时训练器应用情况;3C.治疗4个月右踝关节背伸主动活动度为-6°
3 讨论

深度烧伤患者创面愈合后往往遗留不同程度的瘢痕及功能障碍,成为妨碍患者重返社会的重要原因[12]。其中关节功能障碍多由关节长期制动所致,关节因得不到有效的活动和锻炼,形成废用性关节挛缩、肌力减退,最终表现为主动活动度下降。

由于深度烧伤后关节功能障碍的恢复期较长,进展较缓慢,给患者工作、经济和精神造成较大影响。目前在临床康复治疗中,持续被动运动器主要用于预防制动引起的关节挛缩,对已经出现挛缩的关节疗效不佳[13]。传统手法牵伸治疗不免有强制性的牵伸,使患者难以忍受,如治疗师经验不足,治疗中用力过大时存在医源性损伤风险。静态矫形器的主要作用是维持现有的关节活动度,防止关节活动的退步。动态矫形器的牵伸应力不能精确调节[14],且佩戴时产生的牵伸应力会对关节面形成挤压,使关节间隙减小,增加关节面之间的摩擦,治疗舒适度较差。

本组22例深度烧伤后关节功能障碍患者经关节活动训练系统治疗后,各关节主动活动度随治疗时间的延长呈线性增长,各关节功能改善总有效比达到0.66以上,患者满意度评分逐步提升至(3.3±0.6)分。其中,关节主动活动度的增加及较高的关节功能改善总有效比,可能得益于关节活动训练系统的治疗符合关节的运动特点,其弧向运动牵伸适应关节运动时力的变化,在不同角度提供适宜的治疗强度,治疗应力可以较好作用于受限关节。既往研究表明,对于关节挛缩的治疗效果,无论是应用传统疗法,还是动静态矫形器均无明显差异,最终取决于患者对治疗方法的依从性[15]。本组所有患者均能坚持进行关节活动训练系统治疗,且大部分患者对治疗效果感到比较满意。究其原因,可能与此方法在疼痛控制上有很大的优势相关。关节活动训练系统将作用力移至关节外,对关节的牵伸应力可增加关节间隙,减少关节面之间的摩擦,使治疗相对舒适。而且治疗时,患者可通过调节旋钮,选择自己可以忍受的强度进行治疗,以自身的主观紧张感、牵拉感为主导,减少因关节部位受力过大、疼痛引起的保护性肌紧张[16]。通过长期佩戴关节活动训练器,使患者在可以忍受的程度范围内增加关节周围软组织的延展性,从而改善关节功能障碍。此外,为防止烧伤部位瘢痕过度增生影响外观,本组所有患者在关节功能治疗期间均进行了定制弹力套治疗,但单纯使用弹力套仅限于抑制烧伤处瘢痕增生[17],对关节活动功能的改善影响甚微,对本研究结果的影响可忽略不计。

综上,关节活动训练系统能够在一定程度上改善深度烧伤后关节功能障碍,但因本研究缺乏平行对照,不能完全排除患者自体恢复因素的干扰。下一步本研究组将扩大样本量,并通过与常规治疗方法的对比,进一步验证本方法的疗效并阐明其作用机制。总体来说,深度烧伤患者关节功能障碍的康复治疗应该是综合治疗,单靠1种治疗技术不一定能够达到理想的康复目标。对于较重的关节挛缩患者,需进行针对性的功能训练、药物治疗以及整形手术,以达到最佳疗效。

参考文献
[1]
曹曼林马峥白跃宏. 矫形器联合关节松动术治疗指屈肌腱粘连的疗效观察[J]. 中华物理医学与康复杂志201335(8):654-656.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2013.08.01910.1053/j.ajkd.2012.09.020.
[2]
李军毕胜. 静态进展型支具在关节挛缩中的应用进展[J]. 中国康复医学杂志201328(8):778-781. DOI:10.3969/j.issn.1001-1242.2013.08.02410.1053/j.ajkd.2012.09.020.
[3]
吴宗耀. 烧伤康复学[M]. 北京人民卫生出版社2014220-222.
[4]
易南胡大海王冰水. 矫形器在烧伤后瘢痕挛缩处理中的重要作用[J]. 中华烧伤杂志201329(6):516-519.DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2013.06.00510.1053/j.ajkd.2012.09.020.
[5]
雷芳唐有玲陈佩. 运动疗法联合自制简易矫形器治疗儿童手部烧伤瘢痕挛缩的疗效观察[J]. 中华烧伤杂志201430(6):477-481.DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2014.06.00310.1053/j.ajkd.2012.09.020.
[6]
张鑫刘波刘辉. 持续静态牵伸训练配合关节松动技术在肘关节僵硬康复治疗中的临床疗效[J].中华物理医学与康复杂志2016, 38(3):231-233. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2016.03.02210.1053/j.ajkd.2012.09.020.
[7]
WooSL, MatthewsJV, AkesonWHet al. Connective tissue response to immobility. Correlative study of biomechanical and biochemical measurements of normal and immobilized rabbit knees[J]. Arthritis Rheum197518(3):257-264. DOI:10.1002/art.178018031110.1053/j.ajkd.2012.09.020.
[8]
GelinasJJ, FaberKJ, PattersonSDet al. The effectiveness of turnbuckle splinting for elbow contractures[J]. J Bone Joint Surg Br200082(1):74-78. DOI:10.1302/0301-620X.82B1.979210.1053/j.ajkd.2012.09.020.
[9]
吴军唐丹李曾慧平. 烧伤康复治疗学[M]. 北京人民卫生出版社201544-49.
[10]
魏智钧欧阳颀李华. 低声压级次声用于创伤后肘关节功能障碍治疗的研究[J]. 中国康复医学杂志201530(9):907-910.DOI:10.3969/j.issn.1001-1242.2015.09.00910.1053/j.ajkd.2012.09.020.
[11]
雷芳唐有玲谢卫国中药面膜结合皮肤护理治疗面部烧伤后色素沉着[J].中华烧伤杂志201026(6):420-424. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2010.06.00510.1053/j.ajkd.2012.09.020.
[12]
谢卫国. 烧伤康复与重回社会:中国烧伤外科的新挑战[J].中华烧伤杂志201026(6):407-410. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2010.06.00110.1053/j.ajkd.2012.09.020.
[13]
卓大宏. 中国康复医学[M]. 2版.北京华夏出版社20031035.
[14]
Monleón PradasM, Díaz CallejaRNonlinear viscoelastic behaviour of the flexor tendon of the human hand[J]. J Biomech199023(8):773-781. DOI:10.1016/0021-9290(90)90024-W10.1053/j.ajkd.2012.09.020.
[15]
LindenhoviusAL, DoornbergJN, BrouwerKMet al.A prospective randomized controlled trial of dynamic versus static progressive elbow splinting for posttraumatic elbow stiffness[J]. J Bone Joint Surg Am201294(8):694-700.DOI: 10.2106/JBJS.J.0176110.1053/j.ajkd.2012.09.020.
[16]
BonuttiPM, MarulandaGA, McGrathMSet al. Static progressive stretch improves range of motion in arthrofibrosis following total knee arthroplasty[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc201018(2):194-199. DOI:10.1007/s00617-009-0947-110.1053/j.ajkd.2012.09.020.
[17]
谭加付晋凤. 压力疗法对烧伤患者增生性瘢痕中细胞增殖与凋亡的影响[J]. 中华烧伤杂志201329(6):509-515. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2013.06.00310.1053/j.ajkd.2012.09.020.
 
 
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主题词
烧伤
康复
关节挛缩
关节功能障碍