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论著
伤后早期血小板计数恢复情况对特重度烧伤患者病情严重程度评估的意义
中华烧伤杂志, 2017,33(05): 281-286. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.05.006
摘要
目的

回顾性分析伤后早期血小板计数恢复情况对特重度烧伤患者预后的意义,以评估该类患者病情严重程度。

方法

选择2006年1月—2015年12月笔者单位收治的符合入选标准的244例成年特重度烧伤患者,统计其人口学、伤情、转运情况、住院期间病情变化及伤后第1~10天血小板计数等资料。(1)根据患者是否死亡将患者分为生存组212例和死亡组32例,分析比较伤后第1~10天2组患者血小板计数动态变化特点。(2)根据伤后1周内血小板计数是否恢复正常,将患者分为恢复正常组163例和未恢复正常组81例。比较恢复正常组和未恢复正常组患者接受机械通气的百分比及病死率,以及生存组患者中血小板计数早期未恢复正常患者和恢复正常患者住ICU时间。对数据行独立样本t检验、重复测量方差分析、χ2检验、二项分布检验;对244例患者性别、年龄、体质量、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、吸入性损伤、住院时间、接受机械通气、伤后1周内血小板计数恢复情况与患者死亡行单因素及多因素Cox回归分析;根据伤后第8天血小板计数绘制244例患者受试者工作特征(ROC)曲线,评估其对死亡的预测价值。

结果

(1)生存组和死亡组患者血小板计数均在伤后第1~4天持续下降,在伤后第2天下降至低于正常值低限,在伤后第4天降至最低值。生存组和死亡组患者血小板计数均在伤后第4~10天逐渐恢复,分别在伤后第8、10天恢复正常。伤后第1天2组患者血小板计数无显著差异(t=1.01,P>0.05),伤后第2~10天死亡组患者血小板计数均显著低于生存组(t值为2.64~7.17,P值均小于0.01)。生存组患者伤后第4~10天血小板计数日增加值为(26±13)×109/L,显著高于死亡组的(19±11)×109/L(t=2.76,P<0.01)。(2)恢复正常组患者中接受机械通气患者百分比显著低于未接受机械通气患者(P<0.01),未恢复正常组患者中接受机械通气患者百分比显著高于未接受机械通气患者(P<0.05)。未恢复正常组患者中接受机械通气患者百分比显著高于恢复正常组(χ2=32.93,P<0.01)。未恢复正常组患者的病死率显著高于恢复正常组(χ2=20.99,P<0.01)。生存组患者中血小板计数早期未恢复正常患者住ICU时间显著长于血小板计数早期恢复正常患者(t=4.20,P<0.01)。(3)烧伤总面积、接受机械通气和伤后1周内血小板计数未恢复正常是特重度烧伤患者死亡的独立危险因素(风险比分别为1.073、16.552、2.249,95%置信区间分别为1.033~1.115、2.147~127.580、0.993~5.096,P<0.05或P<0.01)。(4)伤后第8天血小板计数对244例特重度烧伤患者死亡预测的ROC曲线下面积为0.745(95%置信区间为0.645~0.845,P<0.01),血小板计数最佳阈值为150×109/L,其对死亡预测的敏感度和特异度分别为71.4%和71.0%。

结论

特重度烧伤患者早期血小板计数恢复情况与预后密切相关,可作为病情严重程度的重要预警指标。

引用本文: 武毅, 张勤, 刘健, 等.  伤后早期血小板计数恢复情况对特重度烧伤患者病情严重程度评估的意义 [J]. 中华烧伤杂志,2017,33( 5 ): 281-286. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.05.006
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血小板是从巨核细胞胞质裂解脱落的生物活性碎片,是机体出凝血等生理病理和严重创伤及感染时全身和局部炎症反应的重要介质[1]。多项研究结果显示,危重症患者病情发展过程中血小板减少发生率为35%~40%[2,3,4],血小板减少与病死率增高有关[5,6,7,8,9]。但也有学者认为,血小板计数在特重度烧伤患者体内是动态变化的,某一时相点的血小板计数并不能反映患者病情变化[10]。Nijsten等[11]则进一步提出,危重症患者血小板计数回升缓慢提示预后不良。笔者认为,预后预测指标在一定程度上可以作为评估危重症患者病情严重程度的参考依据,从而尽早实施干预。而关于特重度烧伤患者血小板计数下降后恢复情况对预后的预测作用则鲜见报道。本研究回顾性分析成年特重度烧伤患者伤后第1~10天血小板计数的动态变化特点,探讨特重度烧伤患者伤后早期血小板计数恢复情况对预后的价值,以评估该类患者病情严重程度。

1 对象与方法
1.1 入选标准

纳入标准:年龄大于或等于18岁,性别不限;烧伤总面积大于或等于50%TBSA;伤后24 h内入院。排除标准:伤前患有感染、肿瘤、骨髓增生性疾病、再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜等影响血小板计数、功能及凝血功能者,入院后1周内死亡者,放弃治疗自动出院者。

1.2 临床资料

2006年1月—2015年12月,笔者单位收治符合入选标准的特重度烧伤患者244例,纳入本研究。患者中男204例(83.6%)、女40例(16.4%),年龄(41±13)岁,体质量(66±11)kg,烧伤总面积(72±15)%TBSA,Ⅲ度烧伤面积(34±28)%TBSA,火焰烧伤184例(75.4%)、非火焰烧伤60例(24.6%),合并吸入性损伤196例(80.3%),入院时间为伤后(6±6)h,住院时间为(46±32)d,接受机械通气92例(37.7%)。

1.3 治疗方法

所有患者液体复苏遵循瑞金补液公式,即伤后第1个24 h补液总量(mL)=体质量(kg)×烧伤总面积(%TBSA)×1.5 mL(1 mL乳酸林格液+0.5 mL冰冻血浆),其中第1个8 h补充上述液体总量的一半,另一半在余下16 h内输入。另外每24小时补充2 500~3 000 mL的50 g/L葡萄糖溶液维持水分的生理需要量,并根据患者液体复苏后情况调整液体复苏量和补液速度。针对清洁或污染轻的四肢及躯干深、浅Ⅱ度创面,采用包扎疗法,并定期更换敷料,一般1 d或2 d更换1次;针对头面颈、会阴、臀部等不易包扎部位,采用暴露或半暴露疗法;针对深Ⅱ~Ⅲ度创面,尤其是位于功能部位的创面,早期手术切除焦痂及坏死组织,并予ADM或异种皮覆盖。

对于伴有严重吸入性损伤的患者常规行气管切开或气管插管,当患者出现进行性PaO2降低或出现急性肺损伤表现时进行机械通气。

1.4 分组与数据统计

(1)根据患者是否死亡将患者分为生存组212例和死亡组32例。2组患者性别、年龄、体质量、致伤原因比较,差异无统计学意义(P值均大于0.05)。死亡组患者烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积显著大于生存组(P值均小于0.01),死亡组患者伴有吸入性损伤的百分比显著高于生存组(P<0.05),死亡组患者入院时间显著长于生存组(P<0.05),死亡组患者住院时间显著短于生存组(P<0.01),死亡组患者住院期间接受机械通气的百分比显著高于生存组(P<0.01)。见表1。统计2组患者伤后第1~10天血小板计数。血小板计数正常值为(150~400)×109/L,低于150×109/L为血小板减少[6,12]。将伤后第8天血小板计数大于或等于150×109/L且之后血小板计数一直保持大于或等于150×109/L认为是伤后早期(1周内)血小板计数恢复正常,反之则归为伤后早期血小板计数未恢复正常。(2)根据伤后1周内血小板计数是否恢复正常,将患者分为恢复正常组163例和未恢复正常组81例。将住院期间有无接受机械通气和住ICU时间作为评估患者病情严重程度的指标。统计恢复正常组和未恢复正常组患者接受机械通气的百分比及病死率,并统计生存组患者中血小板计数早期未恢复正常患者和恢复正常患者住ICU时间。

表1

2组特重度烧伤患者一般资料比较

表1

2组特重度烧伤患者一般资料比较

组别例数性别[例(%)]年龄(岁,±s)体质量(kg,±s)烧伤总面积(%TBSA,±s)Ⅲ度烧伤面积(%TBSA,±s)
生存组212179(84.4)33(15.6)41±1366±1169±1429±24
死亡组3225(78.1)7(21.9)43±1467±1189±1165±32
χ2 0.81
t 0.850.229.086.00
P 0.370.400.82<0.01<0.01
组别例数火焰烧伤[例(%)]吸入性损伤[例(%)]入院时间(h,±s)住院时间(d,±s)机械通气[例(%)]
生存组212158(74.5)166(78.3)5±550±3261(28.8)
死亡组3226(81.3)30(93.8)9±920±931(96.9)
χ2 0.674.2054.90
t 2.4110.70
P 0.410.040.02<0.01<0.01

注:"—"表示无此统计量值

1.5 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件进行分析。计量资料用±s表示,行独立样本t检验、重复测量方差分析;计数资料行χ2检验、二项分布检验(软件自动略去该统计量值)。以244例患者死亡为因变量,以患者性别、年龄、体质量、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、吸入性损伤、住院时间、是否接受机械通气及伤后1周内血小板计数恢复情况为自变量,行单因素Cox回归分析,分别计算风险比及95%置信区间。筛选影响患者预后的危险因素,并将有意义者纳入多因素Cox回归模型中,采用逐步回归法筛选出对特重度烧伤患者病死率最有预测价值的独立危险因素。根据伤后第8天血小板计数绘制244例特重度烧伤患者受试者工作特征(ROC)曲线,评估其对死亡的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 伤后第1~10天血小板计数动态变化

生存组和死亡组患者伤后第1~10天血小板计数动态变化均可分成2个阶段,即伤后第1~4天持续下降,伤后第4~10天逐渐恢复。2组患者血小板计数均在伤后第2天下降至低于正常值低限,并在伤后第4天降至最低值。生存组和死亡组患者血小板计数分别在伤后第8、10天恢复正常。2组患者伤后第1~10天血小板计数存在显著差异(分组因素主效应P<0.01)。伤后第1天,2组患者血小板计数无显著差异(t=1.01,P>0.05),伤后第2~10天死亡组患者血小板计数均显著低于生存组(t值为2.64~7.17,P值均小于0.01)。见图1。生存组患者伤后第4~10天血小板计数日增加值为(26±13)×109/L,显著高于死亡组的(19±11)×109/L(t=2.76,P<0.01)。

图1
2组特重度烧伤患者伤后第1~10天血小板计数变化

注:生存组患者212例,死亡组患者32例;血小板计数以±s表示;分组因素主效应,F=16.70, P<0.01;时间因素主效应,F=103.43, P<0.01;两者交互作用,F=7.62, P<0.01;与死亡组比较,aP<0.01

图1
2组特重度烧伤患者伤后第1~10天血小板计数变化
2.2 伤后1周内血小板计数恢复情况与病情发展和预后的关系

恢复正常组患者中接受机械通气患者百分比为25.2%(41/163),显著低于未接受机械通气患者的74.8%(122/163),P<0.01;未恢复正常组患者中接受机械通气患者百分比为63.0%(51/81),显著高于未接受机械通气患者的37.0%(30/81),P<0.05。未恢复正常组患者中接受机械通气患者百分比显著高于恢复正常组(χ2=32.93,P<0.01)。未恢复正常组患者的病死率为27.2%(22/81),显著高于恢复正常组的6.1%(10/163),χ2=20.99,P<0.01。

生存组患者中血小板计数早期未恢复正常患者数为58例,住ICU时间为(42±27)d,显著长于血小板计数早期恢复正常的154例患者的(26±17)d(t=4.20,P<0.01)。

2.3 患者死亡影响因素

单因素Cox回归分析显示,烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、住院时间、接受机械通气及伤后1周内血小板计数未恢复正常是影响特重度烧伤患者死亡的危险因素(P值均小于0.01)。见表2

表2

影响244例特重度烧伤患者死亡的单因素Cox回归分析

表2

影响244例特重度烧伤患者死亡的单因素Cox回归分析

因素风险比95%置信区间P
烧伤总面积(%TBSA)1.1151.074~1.157<0.01
Ⅲ度烧伤面积(%TBSA)1.0451.030~1.060<0.01
住院时间(d)1.0641.019~1.111<0.01
接受机械通气52.9097.220~387.704<0.01
伤后1周内血小板计数未恢复正常4.4452.104~9.390<0.01

多因素Cox回归分析显示,烧伤总面积、接受机械通气和伤后1周内血小板计数未恢复正常是影响特重度烧伤患者死亡的独立危险因素(P<0.05或P<0.01)。见表3

表3

影响244例特重度烧伤患者死亡的多因素Cox回归分析

表3

影响244例特重度烧伤患者死亡的多因素Cox回归分析

因素风险比95%置信区间P
烧伤总面积(%TBSA)1.0731.033~1.115<0.01
接受机械通气16.5522.147~127.580<0.01
伤后1周内血小板计数未恢复正常2.2490.993~5.096<0.05
2.4 伤后第8天血小板计数对患者死亡的预测

伤后第8天血小板计数对244例特重度烧伤患者死亡预测的ROC曲线下面积为0.745(95%置信区间为0.645~0.845,P<0.01),血小板计数最佳阈值为150×109/L,其对死亡预测的敏感度和特异度分别为71.4%和71.0%。见图2

图2
伤后第8天血小板计数对244例特重度烧伤患者死亡预测的ROC曲线

注:黑色曲线下区域为伤后第8天血小板计数受试者工作特征(ROC)曲线下总面积

图2
伤后第8天血小板计数对244例特重度烧伤患者死亡预测的ROC曲线
3 讨论

特重度烧伤患者病情严重程度是机体遭受创伤打击大小、机体对创伤打击后反应能力及早期治疗情况的综合反映,本研究将研究人群确定为烧伤总面积超过50%TBSA的特重度烧伤患者,在伤前情况无明显差异的情况下,特重度烧伤患者病程演进能反映患者经受严重烧伤打击后的病理生理学变化。本研究结果显示,生存组和死亡组患者性别、年龄、体质量及致伤原因等入院基本情况均无显著差异,但治疗结果迥异,提示这种结果差异不仅与烧伤严重程度、治疗效果、烧伤打击后机体最初反应有关,更与机体应对烧伤打击后的潜在恢复力有关。血小板平均寿命为7~10 d,严重创伤后多种原因可导致血小板减少,经过治疗后,骨髓功能得以改善,血小板计数在病情稳定时往往能逐渐恢复,可以较为灵敏地反映患者应对严重创伤打击后的潜在反应能力[4,11]

研究显示,特重度烧伤后患者血小板计数动态变化可表现出明显的时相特征,即伤后前3 d或4 d血小板计数显著降低,至伤后第3天或第4天降至最低值[10,12,13]。本研究结果与之类似。这种现象既与创伤严重程度有关,也与患者对突然重大创伤打击的最初反应能力有关。

在经过最初阶段液体复苏及创面治疗等措施后,病情在伤后第4天~1周会进入循环稳定阶段,在这个阶段患者生理功能会有所恢复。如本研究结果所示,患者血小板计数从伤后第4天跌至最低值后进入上升阶段。特重度烧伤治疗过程漫长,特重度烧伤患者往往既要经历创面感染导致的脓毒症,也要耐受反复手术打击,而治疗结果又与患者应对严重病理生理变化的潜在反应能力密切相关。正是由于血小板计数可以较为灵敏地反映机体应对重大创伤、特重度烧伤后反复手术打击和治疗的潜在反应能力,而机体的这种潜在反应能力又与患者预后直接相关[11],因此,本研究进一步对血小板计数恢复情况进行了研究。

本研究结果显示,经过早期液体复苏和创面治疗,特重度烧伤患者血小板计数在伤后第4天降至最低值后逐渐上升,但死亡组患者伤后第4~10天血小板计数日增加值显著低于生存组,且生存组患者血小板计数在伤后第8天恢复至正常水平,而此时死亡组患者血小板计数仍低于正常值。提示在经过早期液体复苏和创面手术治疗后,生存组患者的血小板计数回升速度更快,且较早恢复至正常水平。特重度烧伤患者在伤后第4~10天均已接受过早期液体复苏及创面手术,生存组和死亡组患者的这种差异既反映烧伤严重程度,更提示机体对早期综合复苏策略应答能力的差异,也在一定程度反映特重度烧伤患者度过烧伤最初阶段后机体应对漫长病程的耐受潜力,而这种耐受潜力可能恰恰决定患者预后,提示血小板计数恢复情况可作为特重度烧伤患者预后的预测指标。

基于以上结果,本研究根据伤后1周内血小板计数恢复情况,将特重度烧伤患者分为恢复正常组和未恢复正常组,从烧伤后是否接受机械通气、病死率和住ICU时间,比较伤后1周时2组患者病程发展的严重程度。由于笔者单位早期不常规应用镇静药物,气管切开和机械通气不是常规治疗手段,只是在严重吸入性损伤或肺间质毛细血管渗漏导致弥散障碍时采用。因此,本研究中接受机械通气的特重度烧伤患者仅占37.7%,而伤后1周内未恢复正常组患者接受机械通气比例更高,提示对于这部分患者而言,即便伤后进行常规复苏和创面治疗,机体对治疗的反应并不理想。进一步研究显示,生存组患者中伤后1周内血小板计数早期未恢复正常患者较恢复正常患者住ICU时间更长,病死率更高,这也印证了血小板计数恢复情况实际上是患者对创伤严重程度及治疗反应的综合体现,对病情发展有预测作用。另外,本研究多因素Cox回归分析显示,伤后1周内血小板计数未恢复正常是特重度烧伤患者死亡的独立危险因素(风险比为2.249,P<0.05),其预测死亡的ROC曲线下面积为0.745,且该预测指标具有较高的敏感度和特异度。

综上,本研究结果提示,伤后早期血小板计数恢复情况是特重度烧伤患者预后的独立危险因素,可以作为特重度烧伤患者疾病危重情况预判的预警指标。目前已有相关研究聚焦于血小板功能变化在危重症患者病情转归中的预测意义[14,15,16,17],进一步的研究将从血小板功能着手,探究其对于特重度烧伤患者病情严重程度的评估价值。

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关键词
主题词
烧伤
死亡率
预后
血小板计数