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烧伤康复
不同康复方法对手部深度烧伤保留变性真皮并移植大张自体皮患者手功能及焦虑心理的影响
中华烧伤杂志, 2017,33(05): 272-276. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.05.004
摘要
目的

探讨不同康复方法对手部深度烧伤保留变性真皮+大张自体皮移植术患者手功能和焦虑心理的影响。

方法

选择中南大学湘雅医院烧伤重建外科2014年1月—2015年6月收治的符合入选标准的手部深度患者44例,根据随机数字表法并结合患者意愿分为宣教康复组23例和专人康复组21例,2组分别有36、33只患手,均于伤后3~7 d行保留变性真皮+大张自体皮移植术。2组患者均于术后10 d开始使用硅酮凝胶进行手部抗瘢痕治疗,此外,宣教康复组患者在责任护士的指导下进行主动功能锻炼,由持有二级心理咨询师证的责任护士进行心理指导;专人康复组患者在康复治疗师的指导下进行主动与被动相结合的功能锻炼,由中级心理治疗师进行心理指导。术后1、3、6个月,用关节角度尺测量2组患者患手各手指关节的主动活动度,计算其总主动活动度(TAM)优良率;用电子握力计测量患者患手握力值,并用焦虑自评量表(SAS)对患者焦虑心理进行评分。对数据行χ2检验、独立样本t检验、McNemar检验、重复测量方差分析、SNK检验及Bonferroni校正。

结果

(1)专人康复组患者仅术后6个月患手手指关节TAM优良率显著高于宣教康复组(χ2=10.745,P<0.0167)。2组患者术后3个月患手手指关节TAM优良率均显著高于组内术后1个月(P值均小于0.0167)。(2)专人康复组患者术后1、3、6个月患手握力值分别为(8.2±2.6)、(21.6±2.6)、(30.1±2.3)kg,显著高于宣教康复组的(5.3±1.3)、(12.8±2.7)、(20.0±1.8)kg(t值为5.934~20.403,P值均小于0.01)。2组患者术后3、6个月患手握力值均明显高于组内前一时相点(P值均小于0.05)。(3)专人康复组患者术后1、3、6个月SAS评分明显低于宣教康复组(t值为2.944~4.758,P值均小于0.01)。2组患者术后3、6个月SAS评分均明显低于组内前一时相点(P值均小于0.05)。

结论

与宣教康复相比,专人康复治疗可提高手部深度烧伤保留变性真皮并移植大张自体皮患者患手手指关节TAM、握力值,改善患者的焦虑心理。

引用本文: 彭欢, 梁鹏飞, 王昂, 等.  不同康复方法对手部深度烧伤保留变性真皮并移植大张自体皮患者手功能及焦虑心理的影响 [J]. 中华烧伤杂志,2017,33( 5 ): 272-276. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.05.004
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据报道,全球手部烧伤在烧伤中的发生率高达4‰[1]。手部烧伤后若处理不当,常导致瘢痕增生或挛缩,严重影响手部功能,患者自理能力及劳动能力明显下降。中南大学湘雅医院烧伤重建外科自1999年开始采用削刮痂保留变性真皮并移植大张自体皮修复手部深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面,取得了较好的临床疗效[2]。术后患者可根据家庭经济条件选择行宣教康复治疗或在康复治疗团队的指导下行康复治疗,但这2种康复方法对患者手功能恢复及焦虑心理的影响如何尚不清楚。2014年1月—2015年6月,中南大学湘雅医院烧伤重建外科收治44例手部深度烧伤行保留变性真皮+大张自体皮移植术患者,观察不同康复方法对患者手部功能及焦虑心理的影响。

1 对象与方法
1.1 入选标准

纳入标准:年龄大于或等于14岁;全身多处(含头部)或单纯手部烧伤,不合并其他严重全身性疾病;创面深度为深Ⅱ度、Ⅲ度,需要手术治疗;无智力障碍,语言理解和表达能力正常。排除标准:合并心、脑血管疾病,伴有上肢肌肉、肌腱、骨骼、神经损伤,有严重视力、听力障碍,既往有精神病史患者。本研究经本院医学伦理委员会批准(批准文号:201403301),患者均签署知情同意书。

1.2 临床资料

本研究共纳入44例符合入选标准的手部深度烧伤患者,其中男35例、女9例,年龄14~60岁。烧伤总面积5%~60%TBSA,手部烧伤总面积3%~4%TBSA,患者中单手烧伤19例、双手烧伤25例。按随机数字表法并结合患者意愿将患者分为宣教康复组23例和专人康复组21例,分别有36、33只患手。2组患者性别、年龄、烧伤总面积、烧伤深度、累及患手情况比较,差异无统计学意义(P值均大于0.05)。见表1

表1

2组手部深度烧伤患者一般资料比较

表1

2组手部深度烧伤患者一般资料比较

组别例数性别(例)年龄(岁,±s)烧伤总面积(%TBSA,±s)烧伤深度(例)累及患手情况(例)
深Ⅱ度Ⅲ度单手双手
宣教康复组2318537±1338±131671013
专人康复组2117436±1339±12174912
χ2 <0.0010.7590.002
t 0.2170.232
P 1.0000.8290.8180.3480.967

注:"—"表示无此统计量值

1.3 治疗方法
1.3.1 手术方法

伤后3~7 d,对未出现溶痂的部位,行削痂术,保留变性真皮;对开始溶痂的部位,用辊轴刀或手术刀与创面垂直刮除创面坏死组织,保留未坏死的变性真皮,对较厚变性真皮行多个"﹟"字形切口达真皮。取大腿或侧胸壁大张薄中厚皮移植于创面,行间断缝合,无菌纱布覆盖,加压包扎。

1.3.2 康复方法

2组患者均于术后10 d开始使用硅酮凝胶进行手部抗瘢痕治疗,每天3~4次。宣教康复组患者涂药后在责任护士的指导下由患者家属进行瘢痕按摩30 min,专人康复组患者由康复治疗师进行相同时间的瘢痕按摩。宣教康复组由责任护士对患者和患者家属进行口头宣教,指导患者进行弹力球抓放练习等患手的主动功能锻炼,每日用温水浸泡患手3~4次,每次20~30 min。由持有二级心理咨询师证的责任护士采用音乐疗法[3]、支持性心理干预[4]、放松疗法[5]对患者进行心理指导,并给患者讲解烧伤康复相关知识,提高患者对烧伤的认知,帮助患者树立康复信心。专人康复组患者给予蜡疗,每天2次,每次20~30 min,此外,由康复治疗师协助患者进行手指关节的被动锻炼,包括手指屈伸、内收和外展,拇指对掌,腕掌的内收和外展训练,每天3~4次,每次20~30 min。每天根据患者耐受情况应用自制可调控式矫形器等进行牵伸训练。午间、夜间休息时佩戴压力手套,指蹼间用压力垫隔开。夜间用可塑夹板将手固定于功能位。由中级心理治疗师采用音乐疗法[3]、支持性心理干预[4]、放松疗法[5]、认知行为疗法[6]等进行心理指导。2组患者均从入院后开始心理指导。

1.4 评价指标
1.4.1 总主动活动度(TAM)优良率

术后1、3、6个月,选用YF-YDC型关节角度尺(常州亚菲医疗康复器材有限公司),根据文献[7]测量2组患者患手掌指关节、近位指间关节及远位指间关节活动度,计算三者之和,即患手手指关节TAM并评级。优:活动范围正常,良:TAM大于或等于健侧的75%且小于100%,可:TAM大于或等于健侧的50%且小于75%,差:TAM小于健侧的50%[8]。患手手指关节TAM优良率=(评级为优患手数+评级为良患手数)÷总患手数×100%。

1.4.2 握力值

术后1、3、6个月,采用WCS-100型电子握力计(上海欣曼科教设备有限公司),按文献[9]测量患者患手握力值。重复测量2次取平均值,2次测量之间间隔15 s。

1.4.3 焦虑心理评分

术后1、3、6个月,根据患者应用焦虑自评量表(SAS)[10]对焦虑等情绪的自我评分,计算SAS总粗分(以下称为SAS评分)。

1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行分析,计量资料以±s表示,行重复测量方差分析、独立样本t检验、SNK检验;2组患者性别、烧伤深度、累计患手情况比较行χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。2组患者手指关节TAM优良率组间比较采用χ2检验,组内比较采用McNemar检验及Bonferroni校正,以P<0.0167为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 TAM优良率

术后3个月,宣教康复组和专人康复组分别有12、20例患者TAM评级为优或良;术后6个月,宣教康复组和专人康复组分别有17、28例患者TAM评级为优或良。2组患者术后1、3个月患手手指关节TAM优良率相近(P值均大于0.0167)。专人康复组患者仅术后6个月患手手指关节TAM优良率显著高于宣教康复组(P<0.0167)。2组患者术后3个月患手手指关节TAM优良率均显著高于组内术后1个月(P值均小于0.0167)。2组患者术后6个月患手手指关节TAM优良率与组内术后3个月相近(P值均大于0.0167)。见表2

表2

2组手部深度烧伤患者各时相点手指关节总主动活动度优良率比较(%)

表2

2组手部深度烧伤患者各时相点手指关节总主动活动度优良率比较(%)

组别患手数(只)术后1个月术后3个月术后6个月
宣教康复组36033.3a47.2
专人康复组33060.6a84.8
χ2 5.15010.745
P 0.0230.001

注:"—"表示未进行统计分析;与组内前一时相点比较,aP<0.0167

2.2 握力值

专人康复组患者术后1、3、6个月患手握力值显著高于宣教康复组(P值均小于0.01)。2组患者术后3、6个月患手握力值均明显高于组内前一时相点(P值均小于0.05)。见表3

表3

2组手部深度烧伤患者各时相点患手握力值比较(kg,±s)

表3

2组手部深度烧伤患者各时相点患手握力值比较(kg,±s)

组别患手数(只)术后1个月术后3个月术后6个月
宣教康复组365.3±1.312.8±2.7a20.0±1.8a
专人康复组338.2±2.621.6±2.6a30.1±2.3a
t 5.93413.76520.403
P <0.001<0.001<0.001

注:处理因素主效应,F=43.518,P<0.001;时间因素主效应,F=115.193,P<0.001;两者交互作用,F=3.159,P=0.032;与组内前一时相点比较,aP<0.05

2.3 SAS评分

专人康复组患者术后1、3、6个月SAS评分明显低于宣教康复组(P值均小于0.01)。2组患者术后3、6个月SAS评分明显低于组内前一时相点(P值均小于0.05)。见表4

表4

2组手部深度烧伤患者各时相点焦虑自评量表评分比较(分,±s)

表4

2组手部深度烧伤患者各时相点焦虑自评量表评分比较(分,±s)

组别例数术后1个月术后3个月术后6个月
宣教康复组2356±1441±9a32±8a
专人康复组2138±1031±8a25±6a
t 4.7583.6662.944
P <0.001<0.001<0.001

注:处理因素主效应,F=20.382,P<0.001;时间因素主效应,F=103.171,P<0.001;两者交互作用,F=9.785,P=0.001;与组内前一时相点比较,aP<0.05

3 讨论

对于手部深度烧伤患者来说,在封闭创面的基础上,最大限度地保留手功能是其治疗目标。早期削刮痂保留变性真皮并移植大张自体皮不仅可以修复创面,而且可以缩短手指的制动时间,从而尽早进行功能锻炼,防止继发畸形和功能丧失。黄晓元等[2]对烧伤后真皮组织的研究表明,采用削刮痂保留变性真皮并移植大张自体皮修复手部深度烧伤创面,尤其是深Ⅱ度或Ⅲ度创面,临床疗效较好。此外,患者由于遭受生理上的剧痛,易出现烦躁、焦虑、不安等不良情绪。据临床研究显示,烧伤患者中80%以上的患者有焦虑症,这种负面情绪对患者的康复极为不利[11]

研究表明,手术后采取积极的康复治疗措施,能较大限度地减少患者功能障碍[12,13]。本研究结果显示,2组患者术后3个月患手手指关节TAM优良率显著高于组内术后1个月,术后3、6个月患手握力值明显高于组内前一时相点,说明2种康复治疗方法均促进了患手功能的恢复,减少了手部功能障碍。此外,本研究结果显示,2组患者术后1个月患手手指关节TAM优良率均为0,均表现为关节活动受限,握力值也处于较低水平,可能与本组患者治疗过程中较长时间的敷料包扎、制动导致的肌肉挛缩有关。专人康复组患者术后6个月患手手指关节TAM优良率,术后1、3、6个月患手握力值均明显高于宣教康复组,表明专人康复组给予的康复治疗对手部功能恢复、提高手指关节TAM及手握力值效果更好,与郑红艳等[14]应用多种康复方法进行综合康复治疗的结果一致。这也在一定程度上表明,与宣教康复组采用的康复方法相比,专人康复组采用的康复方法能明显促进变性真皮的修复。上述研究结果表明,若患者术后在专业的烧伤康复团队的指导下进行系统、全面的康复治疗可进一步促进患手功能的恢复。但本研究中宣教康复组和专人康复组患者分别由患者家属和康复治疗师进行瘢痕按摩,虽然按摩手法相同,但娴熟度、专业性可能差异较大;另外,2组患者功能锻炼措施差异较大,尚不能说明具体是何种康复措施在患者手功能恢复中发挥决定性作用,有待进一步研究。

严重烧伤一般突然发生,但需要经历长时间的住院治疗和康复过程,除了烧伤本身的疼痛,烧伤患者常可能遭受手术、换药等产生的操作性疼痛等,极易出现强烈、持续的应激反应[15]。为减轻患者疼痛,宣教康复组和专人康复组患者分别采用温水浸泡和蜡疗缓解疼痛。在临床工作中,患者总是在出现心理障碍时才会引起医务人员的注意。本研究结果表明,专人康复组患者术后1、3、6个月SAS评分低于宣教康复组,可能是因为专业的心理治疗师对患者进行心理干预,能转移患者在康复治疗过程中对疼痛的注意力,提高患者的痛阈值,改善患者因自身疾病导致的焦虑,这与王红霞等[16]研究结果一致。另外,本研究结果表明,2组患者术后3、6个月SAS评分均显著低于组内前一时相点,可能是由于手部功能改善,在一定程度上缓解了患者的焦虑,患者焦虑的改善,又进一步提高康复治疗的依从性。所以应及时采取有效的措施解决开始出现或者即将出现的心理问题,并将心理治疗贯穿于烧伤后的整个治疗过程中,以增强患者对康复的信心,提高康复治疗的效果[17]

综上所述,行保留变性真皮+大张自体皮移植术的手部深度烧伤患者,由主管医师、烧伤外科康复治疗师、中级心理治疗师、责任护士组成专业的康复治疗团队指导其进行手部功能康复治疗和心理康复治疗,对于提高其手指关节TAM、手握力值、改善其焦虑心理效果更好。因此,可从患者入院后即向患者宣告康复治疗的重要性,使更多患者接受专业的康复治疗并从中受益。

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关键词
主题词
烧伤
皮肤移植
康复