病例报告
腹部巨大切口术后胀裂伴感染一例
中华烧伤杂志, 2017,33(10) : 644-645. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.10.013
摘要
引用本文: 张永存, 王亮, 鲁晋, 等.  腹部巨大切口术后胀裂伴感染一例 [J]. 中华烧伤杂志,2017,33( 10 ): 644-645. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2017.10.013
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患者女,49岁,2016年7月14日因交通伤致胸腹部多发损伤,伤后感胸腹部疼痛伴胸闷、呼吸困难,急诊入外院普外科。胸腹部CT检查示腹腔、盆腔少量积液、积血,部分肠管周围有损伤,胰腺、脾脏及双肾CT平扫未见明显挫伤。伤后当日急诊行剖腹探查+肠系膜挫、裂伤止血修补+升结肠浆肌层挫裂伤修补术。伤后第3天,患者出现高热、腹胀加重、腹腔引流管内出现黄绿色引流液,考虑消化道穿孔可能性大,予再次剖腹探查+上段空肠修补+腹腔和盆腔引流术,术后入ICU监护及行抗感染、维持水电解质平衡、输血、补充白蛋白等对症治疗。伤后第6天,行气管切开术并开始持续行呼吸机辅助呼吸。伤后第7天,患者腹部切口局部胀裂开,上腹腹腔肠管暴露,可见较多脓性分泌物附着于切口壁及腹腔肠管。打开切口,大量生理盐水冲洗,见较多坏死组织和脓性分泌物,予创面换药、腹腔引流、抗感染、连续肾脏替代疗法等对症支持处理,患者病情未见好转,且出现高热、意识淡漠等情况,于伤后第15天转入笔者单位行进一步治疗。入院诊断:(1)腹部闭合性损伤,肠系膜挫、裂伤止血修补术后,升结肠浆肌层挫、裂伤修补术后,上段空肠修补术后。(2)腹部切口术后感染。(3)腹腔感染。患者意识清楚,表情痛苦,被动体位,双肺呼吸音粗,散在湿性啰音。腹部膨隆,右上腹肌稍紧张,有压痛、无反跳痛。剑突下沿两侧肋弓可见人字形切口,长40 cm,宽1~5 cm,腹壁各解剖层次均暴露,腹腔肠管局部可见,创面较多坏死组织及脓性分泌物附着,约10根缝合线暴露且部分已松解。腹腔、盆腔各有2根引流管,引流均通畅,且引流出较多淡黄色液体(图1A)。完善相关检查:白细胞计数12.3×109/L、中性粒细胞计数10.16×109/L、血小板计数189×109/L、血清降钙素原2.93 ng/mL、真菌D-葡聚糖507.8 pg/mL;中段尿细菌学培养结果示热带念珠菌、酵母样真菌,痰液细菌学培养结果示铜绿假单胞菌,腹部创面分泌物细菌学培养结果示鲍氏不动杆菌,血液细菌学培养结果未见异常。予持续心电监护、抗感染、化痰、营养支持、维持水电解质平衡;普外科确诊肠穿孔愈合后,在小心保护腹腔脏器的前提下,于伤后第22、25、32、39天进行腹部清创,逐步去除创面坏死组织,拆除松解脱落缝合线,采用氯己定、生理盐水充分冲洗创面及腹腔、盆腔引流管,以氯己定浸润油纱覆盖创面后行负压治疗,-10.0~-8.0 kPa负压值吸引5 min,-6.6 kPa负压值吸引2 min,如此交替循环,每3~5天更换1次敷料(图1B图1C)。伤后第45天腹腔、盆腔无明显引流物引出,予拔管。创面未见明显坏死组织及分泌物,覆盖较新鲜肉芽组织,停止负压治疗,刮除肉芽组织至纤维板层,行腹部局部皮瓣转移修复术,转移后对位缝合。伤后第60天,创面愈合良好,拆除腹部缝合线,患者生命体征平稳,一般情况可,准予出院。出院后1个月门诊复查,患者生命体征平稳,无腹痛、腹泻等不适症状,饮食、大小便无异常,腹部检查未见明显异常,腹部胀裂切口愈合良好,未见明显炎症反应及分泌物等(图1D)。

 
 
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