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"脓毒血症"已成过去,Sepsis-3正式发布!
"脓毒血症"已成过去,Sepsis-3正式发布!
原创 2016-02-25 岚逸筠篁 医学界急诊与重症频道
 
相较于14年前“Sepsis-2”的换汤不换药,新定义究竟改了些什么?又是如何诞生的?
 
作者:岚逸筠篁
来源:医学界急诊与重症频道
Sepsis(旧称:“脓毒血症”)是一种因为感染而导致的一系列病理、生理方面的异常,是导致全世界感染患者致死致残的重要因素,因此一直是医学界关注的焦点。前天,《美国医学会杂志》(JAMA)发布了美国重症医学会关于Sepsis的最新定义“Sepsis-3”,引发了业内关注。
 
其实早在去年5月召开的“中华医学会第9次全国重症医学大会”上,美国重症医学会主席Craig Coopersmith教授就首次透露了Sepsis-3的相关信息。有意思的是,在会前,有一位同行的重症医学科医生和小编吐槽说,Sepsis的定义和诊断标准20年来改了两次和没改一样,其低特异性一直让医生们诟病。
 
让我们看看,相较于14年前“Sepsis-2”的换汤不换药,新定义究竟改了些什么?又是如何诞生的?
 
再见,SIRS!
 
自1991至今,Sepsis被定义过两次,但基本核心不变,都是在感染基础上的全身炎症反应综合征(SIRS),也就是说过去Sepsis的诊断标准是感染的同时符合两项及以上的SIRS标准。
 
 
 
但问题是SIRS标准的特异性实在是太低了。你让一个患了扁桃体炎的男孩绕着操场跑一圈,心率100+,呼吸25次,完全“符合”Sepsis的SIRS诊断标准,难道应该直接把他抬进ICU,全身插满管子进行治疗?显然,这种过度医疗肯定不适合。临床上也有一些重症感染患者(约35%)并不符合SIRS标准,但他们却死了。越来越多的案例暴露了SIRS标准并非是诊断Sepsis最好的标准。
 
二十多年过去了,人们对Sepsis的本质有了更加深刻的理解,认为Sepsis其实与机体的促炎和抗炎反应的早期激活有关,进而出现了一系列如心血管、激素、代谢、出凝血、神经等非免疫性改变,这也是SIRS标准没有涉及到的。虽然抗生素、护理、疫苗等医疗技术不断发展,Sepsis仍然是感染致死的根本原因。因此,专家组认为Sepsis应该是“因为机体对感染的反应失调损伤了自身组织,从而出现的一种威胁生命的状况。”
 
越来越多的研究显示,Sepsis患者的预后和器官衰竭程度有直接关系,而许多新发的、现有病情不能解释的器官衰竭通常都可能存在隐匿的感染。于是专家组意识到,过去涉及器官衰竭的“重症Sepsis”或许才是Sepsis的本来面目。也就是说,Sepsis应该是感染和器官衰竭并存的,孰先孰后都不重要。
 
但是有一点是非常明确的,我们现在还不可能彻底认识Sepsis,它只是不完全理解下的一个广义术语,我们现在的理解只能说更近了一步。目前为止,还没有简单明确的生物学、影像学、实验室检查等指标可以作为鉴别Sepsis患者的唯一指标。因此,专家组的工作重点在于,以现在对于Sepsis的理解,哪些指标是简单易得,并且较为精准地诊断Sepsis?显然,SIRS标准并不满足他们的要求。
 
你好,SOFA!
 
既然是和器官衰竭有关,那么评估患者器官衰竭的程度与Sepsis的治疗密切相关。现在所有评估器官衰竭的量表中,序贯性器官衰竭评估(SOFA)量表是全世界运用最广,精度最高的量表之一。
 
 
 
专家组认为,当SOFA评分≥2时,可以认为是感染患者出现了器官衰竭的急性变化——也就是Sepsis,可以反映约10%的综合医院疑似感染患者的总死亡风险。然而SOFA量表中许多指标是需要化验的,而且SOFA量表大多用于重症医学科的患者,其他科室用得很少。那么哪些指标是最容易体现疑似感染患者的不良预后(ICU住院天数>3或病死)呢?进行大数据分析后发现3个数据脱颖而出:收缩压(SBP)≤100 mmHg、呼吸频率≥22次/min、意识改变,这3个数据被称为qSOFA(Quick SOFA)。虽然精准度上不及SOFA,但qSOFA可以快速评估那些疑似感染患者有Sepsis的可能,能够提醒临床医务人员哪些患者需要进一步的监护,从而及时干预。
 
感染性休克影响因素?
 
如果Sepsis患者的病情进一步发展呢?那就是到达Septic Shock的程度了。Septic Shock应该是在Sepsis的基础上不仅出现了循环衰竭,还出现了细胞代谢方面的异常,其程度足以大幅提高死亡率。
 
为了探究哪些因素可以影响患者的死亡率,专家组又动用了大数据分析,结果有4个因素:低血压、血管升压药的使用、充分液体复苏、乳酸水平。由于各地液体复苏量的标准不同,因而专家组无法确定多少补液量是足够的,所以重点强调另外2个指标。
 
再次经过大数据分析后,结论是在需要使用升压药将平均动脉压(MAP)维持在65 mmHg以上时:血乳酸水平正常,其死亡率为30%左右;但当血乳酸水平>2 mmol/L时,其死亡率可达到42%。而只发生Sepsis的患者的死亡率仅8%~12%。先前已经证明血乳酸水平在评估细胞代谢水平上是极为敏感但并不特异的指标,而这个数据结果再次证实血乳酸水平在评价Sepsis患者死亡风险的突出性。
 
于是Septic Shock的诊断标准确立:在Sepsis和充分液体复苏的基础上,使用血管升压药才能使MAP维持在65 mmHg以上,并且血乳酸水平>2 mmol/L。
 
 
 
至此,Sepsis-3的相关定义和诊断标准全部出炉。这次修改旨在早期识别Sepsis患者或可能发展为Sepsis的患者,并且指导临床医务人员给予及时的措施。但这项工作并未完结,正如之前所述,人们对于Sepsis的认识将随着时间推移更加深入,届时,Sepsis-3将成为Sepsis-4,Sepsis-5等定义的奠基石。
 
笔者注:Sepsis在过去在中国被称为“脓毒血症”,Septic Shock被称为“脓毒性休克”。但这次定义将Sepsis定义为机体自身对于炎症的反应造成的损伤,而非感染病原体的毒素造成的损伤。故笔者在此保留Sepsis和Septic Shock的原文。
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