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ICU内营养支持治疗的九大”真言”
ICU内营养支持治疗的九大”真言”
原创 2016-09-20 梁艳 重症医学
 
ICU内营养支持治疗的九大”真言”
重症行者翻译组  梁艳
前言
对于预计在ICU内停留超过48小时的危重病患者来说,满足其营养需求是公认的营养支持治疗标准。在医院病房内使用的用来识别营养不良的传统筛查工具并不适合ICU患者,因为危重病患者无法通过语言交流来提供他们的饮食史。由于他们处于高分解代谢状态,如果喂养不足,所有ICU患者均有可能处于进展为营养不良的风险之中。既然危重病患者之间在病理学及疾病严重程度上可能会有所不同,因此ICU内有关营养支持治疗方面“没有万全之策”可言。
 
真言1:肠内营养,越早越好
为了更好地给危重病患者提供营养支持治疗,专家们积极总结编写了基于循证依据的临床实践指南,通过文献检索发现,有强有力的证据显示肠内营养与其它任何形式的标准治疗相比(包括等待经口进食的恢复或经静脉输注提供能量等)是可以显著降低危重病患者的死亡率的,从而使得指南首先推荐肠内营养(图1)。对于危重病患者,与等待经口进食的恢复或任何类型的经静脉卡路里支持相比,其它主要的指南也对肠内营养支持进行了强烈的推荐。临床试验显示,入住ICU 48小时内开始肠内营养支持治疗显著降低了感染相关并发症的发生。一项针对入住ICU或灾难性损伤患者24小时内开始进行肠内营养支持治疗的临床研究的Meta-分析报道称,肠内营养在统计学上显著降低了死亡率,没有诱发任何明显的相关损害;早期提供肠内营养同时也可降低总体住院费用。
  
 
真言2:避免营养过剩
能量供给超过能量需求与并发症的发生率增加也是相关的。因此,应该避免营养过剩。目标卡路里摄入量应该谨慎制定,应该限制非营养卡路里的摄入(如丙泊芬)。对于体重指数(BMI)超过30kg/m2的患者应把他们的理想BMI 21-23kg/m2作为目标,我们推荐摄入总热卡量不超过35kcal/kg/天。
一项大型的观察性研究(非前瞻随机对照试验)已经显示了能量负平衡与并发症发生率增加是相关的。TICACOS试验性研究,试图通过能量消耗的测算来制定摄入卡路里目标,其结果虽然增加了ICU停留时间及机械通气时间,但却改善了住院生存率。
 
真言3:能量需求的预测公式经常是不准确的
对能量需求进行预测是有必要的,除非是体重与体成分(肌肉减少性肥胖)之间不平衡的患者,其它需要考虑的因素有肌张力异常(瘫痪,焦虑),与疾病严重程度(疼痛,发热)相关的肾上腺素能应激的可变程度,及治疗的情况(强度,侵入性)。直接热量测定是金标准,但可行性不高。欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)推荐在早期急性阶段每日供给热卡量为20-25kcal/kg,对于稳定的患者可增加至25-30 kcal/kg。对于不稳定的患者,应该每日对其热量需求反复评估,考虑患者的临床变化(如体温及分钟通气量),Faisy公式可能对能量需求的预测有帮助。
 
真言4:处方补充肠外营养的时机尚未确定
在ICU治疗期间持续增加的能量负平衡会增加发病率。假如肠内营养不能满足患者营养需求,则需联合补充肠外营养,但必须监测每日摄入热卡总量,以避免过度喂养。有关补充肠外营养的最近的研究,由于提供的能量水平、开始的时机、及患者特点的多变性,得到的是矛盾的结果。已经明确的是:如果喂养不足将会动员蛋白分解以满足葡萄糖代谢需要,同时会降低机体的免疫和康复功能;如果由一个有能力的团队正确实施,肠内营养是可以满足大多数危重病患者的能量需求的,这也限制了对不能耐受肠内营养的患者补充肠外营养;对于在ICU内停留小于4天的患者,在5天之内有希望恢复他们的进食能力及消化功能的,不应给予肠外营养。
 
真言5:给予足够多的蛋白质来对抗合成代谢抵抗
危重病患者肌肉萎缩出现得早且进展迅速,尤其是在危重病的第一周以及多器官功能衰竭的患者更为严重。已有研究发现在危重病患者中出现大量肌肉及蛋白质损耗。在早期蛋白合成仍然很困难。为了克服合成代谢抵抗,基于PRCT研究,已推荐在入住ICU的早期阶段给予高蛋白供给摄入(1.5g/kg/day),无论热摄入量如何。同时应该选择合适的喂养产品:特殊的氨基酸(亮氨酸,精氨酸)可能有更高的营养价值,但缺乏大型研究的支持。在恢复阶段,应该同时供给足够的能量以避免因能量负平衡而引起蛋白分解。电刺激、肌肉活动及动员可缓解合成代谢抵抗。
 
真言6:对于没有多器官衰竭的患者,推荐肠外补充谷氨酰胺
有许多研究支持对于预计需要肠外营养支持超过10天的患者,应给予补充谷氨酰胺,同时欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)也进行了推荐(A级)。然而,最近的REDOXS研究,对象为1223例严重器官衰竭的患者(即,93%休克状态,33%肾功能衰竭),结果显示入住 ICU24小时内就开始给予大剂量谷氨酰胺(0.78g/kg/day=推荐剂量的两倍或更多)治疗,无论是否进行营养支持,均增加患者死亡率。在一个亚组中,对患者血清谷氨酰胺水平进行了监测,发现其在入ICU时血清谷氨酰胺水平是升高的。应该避免给肾功能衰竭或多于两个器官衰竭的患者补充谷氨酰胺,直到有更多数据支持其是有益的。
 
真言7:对sepsis患者补充硒,ARDS患者考虑补充鱼油
既然最近的一项Meta分析显示给全身性感染的患者补充硒可显著降低其死亡率,应考虑对这类患者静脉补充硒。
已有研究表明,对ARDS或ALI患者经肠内连续补充n-3脂肪酸(10g/day ω-3脂肪酸)可改善氧合指数(PaO2/FiO2)并减少机械通气时间。但是当给予更大剂量及改为单次经肠内给药时,并没有得到相同确定的结果。根据最近的一项Meta分析,静脉输注ω-3脂肪酸可降低感染发生率及术后危重病患者的住院时间。
 
真言8:应常规控制血糖
高血糖及低血糖均可使危重病患者的预后更差,这一观点已被普遍认可。三项大规模的临床试验已经对胰岛素治疗的不同血糖目标范围进行了研究。一项在单个外科ICU内开展的规模较大的试验显示如果给予胰岛素治疗严格控制血糖目标范围(6.0-4.5mmol/L),与传统的血糖控制范围对比是明显降低死亡率的。但后续两项确认试验并未能证明严格血糖范围控制有任何临床获益,一项在4个国家的42家ICU内进行的目前规模最大的试验显示,严格血糖控制与传统的血糖控制(10-8.0mmol/L)对比是显著增加死亡率的。
 
真言9:监测:无需监测胃残余量
胃残余量监测最近再次受到了挑战,进行胃残余量监测似乎并不改善预后(不减少VAP的发生率或ICU停留时间)。推荐早期给予肠内喂养,并逐渐增加喂养量,在第一个72小时达到目标喂养热卡量。如果进行监测,在评估胃残余量后胃液应该重新注入患者胃内,以防喂养能量不足。如果需要定一个胃残余量的阈值,对于一个中等身材的患者我们推荐为500ml。
 
结论
在过去的10年间,危重病患者人群疾病更多样化,发病年龄更大,病情更复杂。目前仍无研究显示禁食或饥饿对危重病是有益的。通过众多的临床研究,使临床实践在早期肠内营养支持、血糖控制及营养相关并发症的预防等领域取得了长足的进步。然而,还需要更多的研究来确定补充肠外营养的时机、以及补充蛋白质、脂类和微量营养素的质和量等。
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