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【专家共识】成人家庭肠外营养中国专家共识

【专家共识】成人家庭肠外营养中国专家共识

2017-06-21 医梯研习平台
 

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原文刊登于: 中国实用外科杂志,2016,36(5):481-486.

 

声明:

本文经《中国实用外科杂志》授权许可使用,不以商业利益为目的进行传播,如需转载请务必注明出处,对于商业性应用,如无本站明确许可,不得非法使用本站资源。

导语:家庭肠外营养(home parenteral nutrition,HPN)作为肠内营养障碍病人的基本生命支持治疗已在国内外广泛应用,并取得了良好的疗效。然而,与住院病人的肠外营养不同,HPN是病人在家庭中实施的肠外营养,实施的过程中存在更多的不确定性,更加需要医患双方的密切合作和共同努力,方可保障HPN安全有效实施。

 

作者简介

 

中华医学会肠外肠内营养学分会

执笔者:吴国豪,谈善军

参与编写及讨论者(按姓氏汉语拼音排序):安友仲,蔡威,曹伟新,陈伟,迟强,龚剑锋,韩春茂,胡俊波,蒋奕,康维明,梅丹,彭南海,秦环龙,石汉平,谈善军,田伟军,田字彬,王凤安,王烈,王为忠,王新颖,韦军民,吴国豪,吴健雄,伍晓汀,许媛,杨桦,于健春,张有成,周岩冰,周业平,朱明炜,朱维铭

通信作者:吴国豪,E-mail:prowugh@163.com

 

HPN配方

 

肠外营养底物由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成,并采用全营养液混合(total nutrient admixture,TNA)或称为全合一(all-in-one,AIO)的方式将各种营养素混合后输注。临床实践中,不同的个体对营养的需求不同,肠外营养的配方也不尽相同。HPN的配方应根据病人实际的代谢需要、营养状态、器官功能、输注途径、方便配置以及治疗目标来制定。营养处方须考虑与其他药物或液体治疗,营养素之间以及营养素与疾病之间的配伍与禁忌。营养配方必须易于混合和输注,以方便病人和医护监护者实施家庭治疗,避免使用过多添加剂,尽可能采用经济简单的配方。

 

根据体重计算机体每日的液体及能量需要量,简便实用。欧洲营养学会推荐对于病情稳定需要完全依赖肠外营养的HPN病人,每日的液体需要量约为30~35 mL/kg,18~60岁病人每日液体需要量为35 mL/kg,>60岁病人由于机体的代谢减慢,每日的液体需要量为30 mL/kg。每日能量推荐量约为83.6~146.3kJ/kg (20~35 kcal/kg),而在发热、感染等应激情况下可适当增加摄入量来满足代谢需要。 临床实践和经验证实,长期HPN病人能量供给不宜太大,否则容易发生代谢性并发症和器官功能损害。如果病人能够进食,通过肠道尚能吸收部分营养素,则HPN的供给量应适当减少。

 

 碳水化合物是肠外营养主要供能物质,应占总非蛋白热量的60%~75%。HPN病人每日葡萄糖的供给量约为3~6 g/kg,输注期间应将血糖控制在10.0 mmol/L以下,必要时应用胰岛素控制血糖,以防止由于高血糖风险而加重代谢紊乱及脏器功能损害。脂肪乳剂是肠外营养理想的供能物质,可提供25%~40%的非蛋白热量(严重高脂血症除外)。传统大豆油来源的长链脂肪乳剂中亚油酸的含量过高而抗氧化物质含量较低,长期应用可抑制淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞的增殖和活性,导致机体免疫功能受损,增加脂质过氧化产生,影响炎性调节反应。研究表明,中/长链脂肪乳剂(MCT/LCT)、含橄榄油脂肪乳剂或鱼油脂肪乳剂在代谢、省氮、防止氧化应激、下调炎性反应及维护脏器功能等方面要优于传统的大豆油来源的长链脂肪乳剂,因而是长期HPN中更理想的能源物质。值得注意的是,对于HPN预计使用>6个月的病人,每日脂肪乳剂供给量以不超过1 g甘油三酯/kg为宜,但必需脂肪酸的供给量应至少为7~10 g甘油三酯/d 或每周1 g甘油三酯/kg,以避免必需脂肪酸的缺乏。

 

适当的蛋白质供给有利于机体合成代谢及组织、器官功能的维护,对于大多数病情稳定的HPN病人,蛋白质供给推荐量为0.8~1.4 g/(kg·d),可满足机体代谢需要,但对于存在额外蛋白丢失的肠瘘等病人,应适当增加蛋白质的摄入量。复方氨基酸溶液是HPN配方中蛋白质的主要供给形式。目前认为,平衡型氨基酸溶液能满足大部分病人对氮的需求,可达到较好的营养支持治疗效果。电解质、维生素及微量元素是肠外营养中重要的组成成分,对维持机体水、电解质和酸碱平衡,保持人体内环境稳定,维护各种酶的活性和神经、肌肉的激应性以及营养代谢的正常进行均起着十分重要的作用。因此,HPN配方中应适当添加电解质、微量元素以及维生素,必要时进行相关检测,准确合理的给予,避免机体电解质,微量元素以及维生素的紊乱。

 

需要注意的是,应在病人出院前制定HPN的配方,并通过住院期间一段时间的观察,证实符合病人的实际代谢需要后方可最终决定并出院实施。实施HPN一段时间后,病人的营养需求可能发生变化,HPN的具体配方需要根据病人实际代谢需要、营养状态以及器官功能等及时调整。由于HPN通常需要长期应用且不方便随时调整,因此,在制订配方时一定要非常慎重,每一种营养产品的选择及其用量都要认真、仔细衡量,要考虑到长期使用该配方后可能会发生的不良反应,应尽可能选择副反应最小的产品,保持配方的相对稳定性,以保证其能较长时间地使用。一般情况下,在刚开始实施HPN时配方中各种营养底物的供给量宜从低剂量开始,应用 2~3周如无任何不良反应,再相应增加摄入量。此外,对于病情稳定营养配方变化不大,或者仅需要进行部分补充肠外营养病人,可以采用标准化、工业生产的肠外营养产品,这些标准化多腔肠外营养液在常温下保存时间长,既简化了肠外营养液的配置又可避免家中配制营养液的污染问题,可以根据病人的具体情况选择适合规格的标准化肠外营养产品,需要时可添加电解质、维生素、微量元养等以满足病人的需要。

 

推荐:

1、根据病人实际的代谢需要、营养状态、器官功能,准确、合理地给予机体每日所需的能量及各种营养物质,维持机体代谢及器官功能。

2、对于病情稳定的HPN病人,每日液体需要量约为30~35 mL/kg,能量需要量约为83.6~146.3 kJ/kg(20~35 kcal/kg),蛋白质需要量约为0.8~1.4 g/kg。

3、预计HPN使用>6个月病人,每日脂肪乳剂供给不应超过1 g甘油三酯/kg,必需脂肪酸的供给量不少于7~10 g甘油三酯/d或每周不少于1 g甘油三酯/kg,以避免必需脂肪酸缺乏。

4、HPN配方中应适当添加电解质、微量元素以及维生素,避免机体电解质、微量元素以及维生素的紊乱。

 

HPN并发症的防治

 

长期HPN可导致一系列并发症,影响HPN的维持,严重者甚至可危及病人生命。与住院病人肠外营养相同,HPN具有静脉导管相关并发症、代谢性并发症、以及脏器功能损害等并发症,但临床上主要以营养素的缺乏或过剩、导管堵塞或感染、肝功能损害,以及胆囊结石等最为常见。众多研究显示,HPN病人经常会出现体内各营养素成分低于正常值水平,而维生素(维生素B1、维生素D、维生素E等)和微量元素(锌、铜、锰、硒、铁等)等营养素的缺乏最为常见。一般来说,在日常的HPN配方中提供生理需要量的各种营养素即可防止相应营养素缺乏的发生;但是,当机体存在异常代谢时可出现营养素的缺乏,需要根据检测结果给予补充。另一方面,少数长期HPN的病人也会发生一些微量营养素过剩。我国一例全小肠及右半结肠切除行HPN 30年的病人,出现机体铁含量的异常升高引起机体免疫系统摧毁,导致机体反复的感染,最终危及病人生命。因此,定期的随访和监测并根据检测结果调整营养配方可减少或避免代谢并发症的发生。

 

 导管感染是HPN最常见最严重的并发症之一,几乎每例长期实施HPN的病人都会发生。一旦发生静脉导管感染,有时不得不拔除导管,这就会迫使HPN中断,后果严重。临床实践发现,严格的无菌操作及认真的导管护理在预防导管感染中起重要作用。此外,中心静脉置管的方式、部位以及导管的质量也是影响导管感染的重要因素。研究显示,采用锁骨下静脉穿刺置管,并经皮下隧道由前胸壁引出可明显降低导管感染的发生率。选用单腔导管、避免静脉导管的频繁操作、有效地预防导管堵塞等,均能降低导管感染风险。

 

导管堵塞是HPN另一个常见并发症,导管的质量、输液后的导管护理、以及营养液的成分在管壁内沉积等均是引起导管堵塞的重要因素。目前,预防导管堵塞的方法众多,但实际效果差异较大。传统的方法是每次结束HPN输注时用无菌0.9%氯化钠注射液20 mL冲洗导管,以防营养液沉积而致阻塞,冲洗完毕后再用肝素加0.9%氯化钠注射液(肝素浓度为1 mg/mL)约2 mL将导管腔充满,防止回血在导管内沉着、凝结。但近年来的文献和临床经验报告是采用生理盐水冲洗并封管以预防导管堵塞。对于已经堵塞的导管,复旦大学附属中山医院经过长期的观察和研究,发明了氢氧化钠溶液冲洗法,既能防止导管阻塞,又能使大部分已经堵塞的导管再通。具体方法是通过定期向导管内注入1 nmoI/L氢氧化钠0. 5~0.75 mL,保留2 h后回抽,再用等渗盐水冲洗导管,即可消除导管内壁上的沉积物。长期HPN者每3个月使用1次,能使导管保持通畅,可有效延长导管使用时间。

 

长期实施HPN容易引起肝功能损害,在成人称之为肠外营养相关肝损害(parenteral nutrition associated liver disease,PNALD),其病理生理改变主要表现为淤胆和肝脂肪浸润。临床上表现为胆汁淤积、肝酶谱升高和黄疸,严重者可导致肝脏发生不可逆的损害,甚至可引起肝衰竭及死亡。HPN所致的PNALD是多因素综合作用的结果,其中原发疾病影响,胃肠道长时间缺乏食物刺激,胆汁淤积,长期过高的能量供给、葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理、胆汁淤积及某些营养制剂中的某些成分有关。为减少肝功能损害的发生,应避免长时间过高热量及过量葡萄糖摄入,适当调整营养液成分或营养素的比例,包括使用中/长链脂肪乳剂,含橄榄油脂肪乳剂或鱼油脂肪乳剂。同时,在允许情况下尽可能保持经口进食或使用经胃肠道喂养,均可减少肝功能损害的发生。

 

长期HPN时由于胃肠道长时间缺乏食物刺激,导致肠黏膜上皮绒毛萎缩、变稀、皱折变平,肠壁变薄,肠道激素分泌及动力降低,小肠黏膜细胞及营养酶系的活性退化,肠黏膜上皮通透性增加,肠道免疫功能障碍,以致于肠道黏膜的正常结构和功能损害,导致肠道细菌易位而引起肠源性感染。肠内营养可改善和维持肠道黏膜结构和功能的完整性,因此,对于长期HPN病人,应根据具体情况尽可能保持进口进食或给予一定量的肠内营养,以防止发生肠道结构和功能损害等并发症。

 

长期HPN时肠道激素的分泌受抑制,不可避免地出现胆囊胆汁淤积,胆囊或胆道系统结石形成。胆泥淤积和胆囊结石形成还可能进一步诱发急性胆囊炎、急性胰腺炎和胆道感染等并发症。因此,当长期HPN病人发生胆囊结石、急性胆囊炎时通常需行胆囊切除术。部分长期HPN病人可出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛,甚至出现骨折等表现,称之为代谢性骨病。因此,长期HPN病人临床上除注意钙、磷的补充外,还应适量补充维生素D,以防止代谢性骨病的发生。

 

推荐:

1、HPN应用过程中应定期检测相关指标,并根据检测结果调整营养配方以减少或避免代谢并发症的发生。

2、严格的无菌操作及认真的导管护理可有效预防导管感染的发生。

3、HPN输注结束时,应用无菌生理盐水冲洗导管后再用2 mL肝素生理盐水或单用生理盐水封管可以预防导管堵塞。

4、避免长时间过高热量及过量葡萄糖摄入,适当调整营养液成分或营养素比例,尽可能保持经口进食或使用经胃肠道喂养,可减轻或避免肝脏、肠道结构和功能的损害。

5、长期实施HPN的病人除注意钙、磷的补充外,还应适量补充维生素D,以防止代谢性骨病的发生

 

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